（2025年標(biāo)準(zhǔn)）藏醫(yī)知情協(xié)議書_第1頁
（2025年標(biāo)準(zhǔn)）藏醫(yī)知情協(xié)議書_第2頁
（2025年標(biāo)準(zhǔn)）藏醫(yī)知情協(xié)議書_第3頁
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文檔簡介

藏醫(yī)知情協(xié)議書鑒于患者_(dá)________（以下簡稱患者）因患有_________疾病，希望接受藏醫(yī)治療，藏醫(yī)治療醫(yī)師_________（以下簡稱醫(yī)師）將根據(jù)藏醫(yī)理論和方法為患者提供治療。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本信息1.患者姓名：_________2.性別：_________3.年齡：_________4.住址：_________5.聯(lián)系方式：_________二、病情及治療目的1.患者病情描述：_________2.治療目的：_________三、藏醫(yī)治療方案1.治療方法：_________2.治療周期：_________3.治療費(fèi)用：_________四、知情同意事項(xiàng)1.醫(yī)師已向患者充分說明藏醫(yī)治療的相關(guān)信息，包括治療原理、治療過程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等。2.患者已充分理解并同意接受藏醫(yī)治療，并承諾配合醫(yī)師的治療方案。五、風(fēng)險(xiǎn)告知1.藏醫(yī)治療雖然具有獨(dú)特的理論和方法，但并不能保證治愈所有疾病，治療過程中可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。2.患者已知悉并同意承擔(dān)治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，醫(yī)師將盡力確保治療安全，但不對治療結(jié)果作出任何保證。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。七、違約責(zé)任1.如患者未按協(xié)議約定履行治療配合義務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果，醫(yī)師不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.如醫(yī)師未按協(xié)議約定履行治療義務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果，醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。八、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向患者所在地人民法院提起訴訟。九、協(xié)議生效1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。十、其他1.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)師各執(zhí)一份，具有同等法律效力。患者（簽字）：_________醫(yī)師（簽字）：_

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