藥品自付協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________________乙方（患者）：________________________鑒于乙方因疾病需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：（1）門診服務(wù)：包括但不限于掛號、問診、檢查、化驗、處方等；（1）住院服務(wù)：包括但不限于床位、護理、治療、手術(shù)等；（2）其他服務(wù)：根據(jù)乙方需求提供的其他醫(yī)療服務(wù)。1.2乙方同意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用。二、費用承擔(dān)2.1乙方同意按照本協(xié)議約定自付醫(yī)療費用，包括但不限于以下費用：（1）掛號費；（2）檢查費；（3）化驗費；（4）藥品費；（5）治療費；（6）手術(shù)費；（7）其他費用：如住院期間產(chǎn)生的床位費、護理費等。2.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的費用清單，在規(guī)定時間內(nèi)支付相關(guān)費用。乙方未按時支付費用的，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)。三、醫(yī)保政策3.1乙方應(yīng)向甲方提供有效的醫(yī)?？ɑ蛏绫？?，并按照醫(yī)保政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇。3.2甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，為乙方辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，并按照醫(yī)保政策規(guī)定支付醫(yī)保費用。四、協(xié)議期限4.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為自協(xié)議簽訂之日起至乙方治療結(jié)束之日止。4.2協(xié)議期滿，如乙方仍需甲方提供醫(yī)療服務(wù)，雙方可另行協(xié)商簽訂協(xié)議。五、違約責(zé)任5.1甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。5.2乙方未按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________________乙方（簽字）：________________________簽訂日期：________________________手寫簽名處：______