急性扁桃體炎診療規(guī)范與用藥指南一、定義與分類急性扁桃體炎（acutetonsillitis）是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴咽黏膜及咽淋巴組織炎癥，為臨床常見咽部疾病。好發(fā)于兒童及青少年，春秋季氣溫變化時易發(fā)病。臨床分類：1.按病理類型：急性卡他性扁桃體炎：病變局限于黏膜表面，以充血、腫脹為主，無明顯滲出。急性濾泡性扁桃體炎：炎癥累及扁桃體實質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，濾泡充血、腫脹，形成黃白色膿性小點。急性隱窩性扁桃體炎：隱窩內(nèi)積膿，膿性分泌物經(jīng)隱窩口排出，形成假膜（易拭去，無出血）。2.按病原體類型：細菌性：以A組β溶血性鏈球菌（GroupAβ-hemolyticstreptococcus,GAS）最常見（占細菌性感染50%以上），其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。病毒性：腺病毒、EB病毒、流感病毒等，占30%-50%?；旌闲裕杭毦c病毒合并感染，占10%-20%。二、病因與病理（一）病因1.病原體感染：GAS是主要致病菌，通過飛沫或直接接觸傳播；病毒感染多為自限性，但易繼發(fā)細菌感染。2.誘因：受涼、過度勞累、煙酒過度、有害氣體刺激等導致機體免疫力下降，病原體乘虛侵入。（二）病理急性卡他性：黏膜充血、腫脹，上皮細胞變性，少量淋巴細胞浸潤。急性濾泡性：淋巴濾泡充血、腫脹，形成膿性滲出物（濾泡膿腫）。急性隱窩性：隱窩內(nèi)脫落上皮、細菌及炎性細胞堆積，形成膿性分泌物，隱窩口擴張。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.局部癥狀：咽痛：劇烈，吞咽時加重，可放射至耳部；兒童常因咽痛拒食。咽部異物感：分泌物刺激所致。2.全身癥狀：發(fā)熱：高熱（38.5℃以上），兒童可伴抽搐、嘔吐。全身不適：乏力、頭痛、肌肉酸痛、食欲減退。（二）體征扁桃體：充血、腫大，表面可見黃白色濾泡（濾泡性）或膿性分泌物（隱窩性），假膜不超出扁桃體范圍，易拭去。咽部：咽黏膜彌漫性充血，腭弓、懸雍垂水腫。淋巴結(jié)：下頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。四、診斷標準（一）臨床診斷1.典型癥狀：咽痛、高熱伴吞咽困難。2.體征：扁桃體充血、腫大，表面有膿性滲出物；下頜下淋巴結(jié)腫大壓痛。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高（10×10?/L以上），中性粒細胞比例增高（>70%），提示細菌感染；病毒感染時白細胞正?；蚪档停馨图毎壤龈?。2.咽拭子培養(yǎng)：GAS陽性是金標準，但需24-48小時出結(jié)果。3.快速鏈球菌抗原檢測（RADT）：敏感性80%-90%，特異性95%以上，10-20分鐘出結(jié)果，可早期診斷GAS感染。診斷流程：對有咽痛、發(fā)熱的患者，先做RADT；若陽性，診斷為細菌性扁桃體炎；若陰性，可做咽拭子培養(yǎng)確認。五、鑒別診斷疾病關(guān)鍵鑒別點急性咽炎咽痛較輕，扁桃體無明顯滲出，咽后壁淋巴濾泡充血。樊尚咽峽炎單側(cè)咽痛，扁桃體表面有灰白色假膜（易拭去，基底有潰瘍），涂片見梭形桿菌及螺旋體。傳染性單核細胞增多癥發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大，異型淋巴細胞比例>10%，EB病毒抗體陽性。白血病性咽峽炎扁桃體腫大堅硬，表面有壞死性潰瘍，血常規(guī)示異常白細胞（如原始細胞）。猩紅熱高熱、咽痛，全身彌漫性紅色皮疹（帕氏線、草莓舌），咽拭子培養(yǎng)GAS陽性。六、治療規(guī)范（一）一般治療1.休息：臥床休息，避免勞累，減少機體消耗。2.飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如牛奶、粥），避免辛辣、堅硬食物；多飲水（每日____ml），保持口腔濕潤。3.口腔護理：用復方硼砂溶液、呋喃西林溶液或淡鹽水漱口（每次含漱1-2分鐘，每日3-4次），清除咽部分泌物，減輕炎癥。（二）藥物治療1.抗生素治療（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）治療原則：針對GAS感染，首選青霉素類，療程10天（避免耐藥及并發(fā)癥）。青霉素G：成人80萬-160萬U/次，肌內(nèi)注射，每日2-3次；兒童每日2.5萬-5萬U/kg，分2-3次肌內(nèi)注射。阿莫西林：成人0.5g/次，口服，每日3次；兒童每日____mg/kg，分3-4次口服（餐后服用，減少胃腸道反應(yīng)）。頭孢菌素類（青霉素過敏者）：頭孢呋辛酯（成人0.25g/次，每日2次；兒童10mg/kg/次，每日2次）、頭孢克洛（成人0.25g/次，每日3次；兒童20-40mg/kg/天，分3次）。大環(huán)內(nèi)酯類（青霉素及頭孢過敏者）：阿奇霉素（成人0.5g/次，每日1次，連服3天；兒童10mg/kg/次，每日1次，連服3天）、紅霉素（成人0.5g/次，每日4次；兒童30-50mg/kg/天，分4次）。注意事項：避免使用喹諾酮類（如左氧氟沙星）：對GAS效果差，且影響兒童骨骼發(fā)育。療程不足10天易導致GAS殘留，增加風濕熱、腎炎等并發(fā)癥風險。2.對癥治療發(fā)熱：體溫>38.5℃時，用解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚：成人0.5g/次，每日3次；兒童10-15mg/kg/次，每日3-4次；布洛芬：成人0.2g/次，每日3次；兒童5-10mg/kg/次，每日3-4次）。避免使用阿司匹林（兒童易引起瑞氏綜合征）。咽痛：含服西瓜霜含片、草珊瑚含片（每次1片，每日4-6次），或用復方碘甘油涂擦扁桃體（每日1-2次），緩解局部疼痛。3.中醫(yī)治療辨證論治：風熱外侵證（咽痛、發(fā)熱、咳嗽）用銀翹散加減；肺胃熱盛證（咽痛劇烈、口臭、便秘）用清咽利膈湯加減。中成藥：蒲地藍消炎口服液（成人10ml/次，每日3次；兒童5ml/次，每日3次）、藍芩口服液（成人10ml/次，每日3次；兒童5ml/次，每日3次）、清開靈顆粒（成人1袋/次，每日3次；兒童半袋/次，每日3次），具有清熱解毒、消腫利咽作用，可輔助緩解癥狀。（三）手術(shù)治療指征：1.反復發(fā)作：每年發(fā)作5次以上，或過去2年每年發(fā)作3次以上，或過去3年每年發(fā)作2次以上。2.并發(fā)扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫。3.引起全身并發(fā)癥：如風濕熱、急性腎小球腎炎、心肌炎等。4.扁桃體過度肥大：影響呼吸（睡眠打鼾、張口呼吸）、吞咽或發(fā)音。時機：炎癥消退后2-3周（避免炎癥期手術(shù)導致出血、感染擴散）。術(shù)式：扁桃體剝離術(shù)、等離子扁桃體切除術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復快）。七、并發(fā)癥處理（一）局部并發(fā)癥1.扁桃體周圍膿腫：最常見，表現(xiàn)為單側(cè)咽痛加劇、張口困難、吞咽困難。治療：穿刺抽膿（用18號針頭在膿腫最隆起處穿刺，抽出膿液后注入抗生素）；切開引流（穿刺有膿后，在膿腫最隆起處切開，排出膿液）；同時用抗生素（青霉素或頭孢菌素）治療。2.咽旁膿腫：表現(xiàn)為頸部腫脹、疼痛，可壓迫喉腔引起呼吸困難。治療：切開引流（經(jīng)頸部或口腔），聯(lián)合抗生素治療。（二）全身并發(fā)癥1.急性腎小球腎炎：多發(fā)生于感染后2-3周，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。治療：休息（臥床2-4周）、對癥治療（降壓、利尿）、避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素）。2.風濕熱：多發(fā)生于感染后1-3周，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑。治療：抗生素（青霉素）清除殘留GAS；抗風濕治療（阿司匹林、糖皮質(zhì)激素）；長期預防（每月注射芐星青霉素120萬U，持續(xù)5-10年）。八、預防措施1.增強免疫力：加強鍛煉（如慢跑、游泳），每周3-5次，每次30分鐘以上；均衡飲食（多吃蔬菜、水果，少吃辛辣食物）；避免過度勞累。2.注意口腔衛(wèi)生：每天刷牙2次，使用牙線；飯后用淡鹽水漱口；定期洗牙（每年1-2次）。3.避免接觸病原體：流行季節(jié)（春秋季）少去公共場所；避免與患者密切接觸（如共用毛巾、餐具）；勤洗手（用肥皂或洗手液，搓洗20秒以上）。4.預防感冒：天氣變化時及時增減衣服；避免長時間吹空調(diào)（溫度設(shè)置在26℃以上）；注射流感疫苗（每年1次）。九、預后大部分患者經(jīng)及時、規(guī)范治療（尤其是抗生素療程足夠），預后良好，1-2周內(nèi)痊愈。未及時治療或療程不足者，可引起嚴重并發(fā)癥（如風濕熱、腎炎），影響預后。反復發(fā)作