基于2020AHA/ERC指南與臨床實(shí)操融合一、前言：急救技能的臨床價(jià)值與規(guī)范意義1.1急救的“黃金時(shí)間”法則心源性猝死：4分鐘內(nèi)啟動(dòng)CPR，存活率可從1%提升至49%；10分鐘內(nèi)未除顫，存活率降至10%以下。創(chuàng)傷出血：30分鐘內(nèi)控制大出血，可避免失血性休克導(dǎo)致的多器官功能衰竭。過(guò)敏性休克：5分鐘內(nèi)注射腎上腺素，是降低死亡率的關(guān)鍵。1.2培訓(xùn)目標(biāo)掌握規(guī)范化急救流程（評(píng)估-干預(yù)-轉(zhuǎn)運(yùn)）；熟練操作核心急救技術(shù)（CPR、AED、止血、通氣）；提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通能力（急診場(chǎng)景下的角色分工、家屬告知）；符合醫(yī)療質(zhì)量要求（遵循最新指南，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)）。二、急救基礎(chǔ)理論：原則與流程2.1急救核心原則先救命，后治傷：優(yōu)先處理呼吸、心跳停止、大出血等致命情況；先重后輕：優(yōu)先救治意識(shí)喪失、休克、呼吸困難的患者；先急后緩：優(yōu)先處理急性心梗、腦卒中、過(guò)敏性休克等時(shí)間依賴性疾??；避免二次傷害：懷疑脊柱損傷時(shí)，禁止隨意移動(dòng)患者；處理骨折時(shí)，避免盲目復(fù)位。2.2標(biāo)準(zhǔn)化急救流程（ABCDE法則）1.A（Assessment）：環(huán)境與意識(shí)評(píng)估環(huán)境安全：避免觸電、火災(zāi)、墜物等危險(xiǎn)；意識(shí)判斷：拍打患者肩膀，呼喊“你還好嗎？”（避免搖晃頭部）；無(wú)反應(yīng)者視為意識(shí)喪失。2.B（Call）：呼叫救援與啟動(dòng)EMS喊“來(lái)人??！快叫醫(yī)生/護(hù)士！拿AED！”（明確指令，避免混亂）；撥打急救電話（如120），告知地點(diǎn)、患者情況（“XX路XX醫(yī)院門(mén)口，有人突然倒地，意識(shí)喪失”）。3.C（Circulation）：循環(huán)評(píng)估與干預(yù)脈搏檢查：成人/兒童摸頸動(dòng)脈（喉結(jié)旁開(kāi)1-2cm），嬰兒摸肱動(dòng)脈（上臂內(nèi)側(cè)），時(shí)間5-10秒；無(wú)脈搏者立即啟動(dòng)CPR。4.D（Disability）：神經(jīng)功能評(píng)估用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)）；腦卒中患者用FAST量表（面歪、臂垂、說(shuō)話含糊、時(shí)間緊迫）快速識(shí)別。5.E（Exposure）：暴露與檢查解開(kāi)患者衣物，檢查有無(wú)大出血、骨折、皮疹等體征（注意保暖，避免受涼）。三、心肺復(fù)蘇（CPR）與AED規(guī)范化操作3.1成人CPR操作規(guī)范（2020AHA指南）操作步驟：1.體位：患者仰臥于硬平面（如地面、硬板床），救援者跪于患者一側(cè)。2.胸外按壓位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)，或劍突上兩橫指）；方法：雙手重疊，掌根緊貼胸骨，手臂伸直（與地面垂直），用上半身重量按壓；深度：5-6cm（避免過(guò)深導(dǎo)致肋骨骨折，過(guò)淺無(wú)效）；頻率：____次/分（默念“1下、2下……30下”，保持節(jié)奏）；中斷時(shí)間：≤10秒（換操作者、貼AED電極片時(shí)快速完成）。3.開(kāi)放氣道方法：仰頭抬頦法（一手壓前額，一手抬下頜，使下頜角與地面垂直）；注意：懷疑頸部損傷時(shí)，用托頜法（雙手托住下頜，避免頭部移動(dòng)）。4.人工呼吸方法：用嘴包住患者嘴，捏緊鼻子，緩慢吹氣1秒（看到胸廓輕微起伏）；頻率：2次/30次按壓（通氣比30:2，單人/雙人操作均適用）；替代方法：無(wú)人工呼吸能力時(shí)，可進(jìn)行單純胸外按壓（效果優(yōu)于不按壓）。5.持續(xù)循環(huán)：每2分鐘更換按壓者（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降），直到AED到達(dá)或?qū)I(yè)人員接手。3.2兒童與嬰兒CPR差異按壓方法：兒童（1-8歲）用單掌或雙掌（根據(jù)體型），嬰兒（<1歲）用兩指（食指+中指）或拇指環(huán)繞法（雙手拇指按壓，其余手指托住背部）；按壓深度：兒童4-5cm（約胸廓前后徑的1/3），嬰兒3-4cm；通氣比：雙人操作時(shí)用15:2（避免過(guò)度通氣），單人仍用30:2。3.3AED（自動(dòng)體外除顫器）使用規(guī)范操作步驟：1.開(kāi)機(jī)：按電源鍵，遵循語(yǔ)音提示（“請(qǐng)貼電極片”）；2.貼電極片：成人/兒童：右上胸壁（鎖骨下方，靠右）、左下胸壁（乳頭左側(cè)，腋中線）；嬰兒：用兒童專用電極片（或成人電極片減半使用，避免重疊）；3.連接電極線：將電極線插入AED接口；4.分析心律：喊“所有人離開(kāi)患者！”（避免干擾AED判斷），等待分析結(jié)果（約5秒）；5.除顫：若提示“需要除顫”，再次確認(rèn)所有人離開(kāi)，按除顫鍵（自動(dòng)放電型AED無(wú)需手動(dòng)）；6.繼續(xù)CPR：除顫后立即恢復(fù)胸外按壓，2分鐘后再次評(píng)估。注意事項(xiàng)：AED適用于意識(shí)喪失、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏的患者；電極片需貼在干燥、無(wú)毛發(fā)的皮膚（若有毛發(fā)，用紗布快速擦拭或剃除）；避免在水中、潮濕環(huán)境使用（若患者渾身濕透，用毛巾擦干胸部）。四、常見(jiàn)急癥急救處理4.1心源性猝死（SCD）識(shí)別要點(diǎn)：突然意識(shí)喪失、呼吸停止、脈搏消失（“三無(wú)”表現(xiàn)）；處理流程：1.立即啟動(dòng)CPR+AED（核心干預(yù)）；2.建立靜脈通路，給予腎上腺素（1mg靜推，每3-5分鐘重復(fù)一次）；3.復(fù)蘇成功后，轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU（coronarycareunit，冠心病監(jiān)護(hù)病房），行冠脈造影（若為心梗導(dǎo)致）。4.2急性心肌梗死（AMI）識(shí)別要點(diǎn)：胸骨后壓榨性疼痛（持續(xù)>30分鐘）、大汗、惡心、嘔吐；心電圖示ST段抬高或病理性Q波；處理流程：1.休息與吸氧：絕對(duì)臥床，面罩吸氧（2-4L/min）；2.止痛：給予嗎啡（5-10mg皮下注射）或硝酸甘油（0.5mg舌下含服，每5分鐘一次，最多3次）；3.抗血小板：嚼服阿司匹林（300mg）+氯吡格雷（75mg）；4.再灌注治療：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，首選PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）；若無(wú)法及時(shí)PCI，給予溶栓治療（如尿激酶、鏈激酶）。4.3過(guò)敏性休克識(shí)別要點(diǎn)：接觸過(guò)敏原（藥物、食物、昆蟲(chóng)叮咬）后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)：皮膚黏膜：皮疹、瘙癢、紅腫；呼吸道：呼吸困難、喉頭水腫、咳嗽；循環(huán)：血壓下降（<90/60mmHg）、心悸、意識(shí)喪失；處理流程（腎上腺素是首選）：1.立即停止接觸過(guò)敏原；2.平臥，抬高下肢（增加回心血量）；3.腎上腺素：成人0.5-1mg（兒童0.01mg/kg），肌肉注射（大腿外側(cè)，吸收最快）；每15-20分鐘可重復(fù)一次；4.吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路（輸入生理鹽水，快速補(bǔ)液）；5.輔助用藥：苯海拉明（25-50mg肌注，抗組胺）、地塞米松（10-20mg靜推，抗炎）；6.監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），必要時(shí)行氣管插管（喉頭水腫嚴(yán)重時(shí)）。4.4腦卒中識(shí)別要點(diǎn)：用FAST量表快速判斷：F（Face）：面部不對(duì)稱（口角歪斜）；A（Arm）：手臂無(wú)力（一側(cè)手臂無(wú)法抬起）；S（Speech）：說(shuō)話含糊（無(wú)法說(shuō)完整句子）；T（Time）：立即撥打急救電話（時(shí)間就是大腦）；處理流程：1.保持呼吸道通暢（側(cè)臥位，避免嘔吐物窒息）；2.監(jiān)測(cè)血壓（避免降壓過(guò)快，收縮壓>220mmHg時(shí)可謹(jǐn)慎降壓）；3.溶栓治療：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（腦梗死），給予阿替普酶（0.9mg/kg，最大劑量90mg）靜滴；4.轉(zhuǎn)運(yùn)至有卒中中心的醫(yī)院（行頭顱CT/MRI，明確出血/梗死類型）。五、創(chuàng)傷急救技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運(yùn)5.1止血技術(shù)壓迫止血（首選）：用無(wú)菌紗布或干凈毛巾按壓傷口，持續(xù)5-10分鐘（避免頻繁松開(kāi)查看）；止血帶止血（用于四肢大動(dòng)脈出血）：位置：傷口上方5-10cm（避開(kāi)關(guān)節(jié)，如大腿出血扎在大腿中上1/3處）；方法：用彈性止血帶（如橡皮管、專用止血帶）繞肢體2-3圈，打結(jié)固定，用木棒旋轉(zhuǎn)拉緊至止血，然后固定木棒；注意：標(biāo)記使用時(shí)間（如“14:30”），每30分鐘放松1次（每次1-2分鐘，用壓迫止血代替）；避免用繩子、電線等無(wú)彈性物品（易損傷神經(jīng)血管）。填塞止血（用于深部傷口）：用無(wú)菌紗布填塞傷口，然后壓迫包扎（如腹部傷口、鼻腔出血）。5.2包扎技術(shù)三角巾包扎：頭部：將三角巾底邊折疊2-3cm，置于前額，覆蓋頭部，兩底角繞至枕后打結(jié)，頂角拉至前額固定；肩部：將三角巾頂角對(duì)準(zhǔn)頸部，底邊搭在肩部，兩底角繞至腋下打結(jié)；繃帶包扎：環(huán)形包扎（用于手腕、腳踝）：繃帶繞肢體2-3圈，固定開(kāi)頭；螺旋包扎（用于手臂、大腿）：繃帶斜向纏繞，每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3；注意事項(xiàng)：包扎松緊適度（能插入1指），避免壓迫神經(jīng)（如肘部包扎不要過(guò)緊，防止橈神經(jīng)損傷）；保持傷口清潔（用無(wú)菌紗布覆蓋后再包扎）。5.3固定技術(shù)原則：先止血，后固定；固定骨折兩端及關(guān)節(jié)；避免盲目復(fù)位（防止骨折端損傷血管神經(jīng)）；方法：上肢骨折：用夾板或硬紙板固定上臂，再用三角巾懸吊于頸部；下肢骨折：用夾板固定大腿（從髖部到腳踝），再用繃帶纏繞；脊柱骨折：用硬板擔(dān)架搬運(yùn)，避免彎腰、扭轉(zhuǎn)（如用門(mén)板、床板），固定頭部（用毛巾或衣物墊在頭部?jī)蓚?cè)，防止晃動(dòng)）。5.4搬運(yùn)技術(shù)平托法（用于脊柱損傷）：3-4人站在患者同側(cè)，雙手托住患者的頭、頸、肩、背、腰、臀、下肢，同步抬起，放在硬板擔(dān)架上；滾動(dòng)法（用于脊柱損傷）：患者側(cè)臥，將硬板擔(dān)架放在患者身側(cè)，3-4人同步將患者滾動(dòng)至擔(dān)架上（保持脊柱直線）；注意事項(xiàng)：搬運(yùn)時(shí)避免震動(dòng)（如上下樓梯要平穩(wěn)）；昏迷患者要側(cè)臥位（防止嘔吐物窒息）；呼吸困難患者要半坐臥位（減輕膈肌壓迫）。六、急救中的溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作6.1與患者及家屬的溝通語(yǔ)言技巧：用通俗易懂的語(yǔ)言（避免“心源性猝死”“PCI”等術(shù)語(yǔ)），如“患者突然心臟停止跳動(dòng)，我們正在全力搶救”；同理心表達(dá)：“我知道你很擔(dān)心，我們會(huì)盡最大努力”“有任何情況我會(huì)及時(shí)告訴你”；知情同意：對(duì)于有創(chuàng)操作（如氣管插管、溶栓），要向家屬說(shuō)明目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如“溶栓可能會(huì)導(dǎo)致出血，但能打通血管，挽救生命”），取得簽字同意。6.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作（急診“5人組”角色分工）指揮者（醫(yī)生）：負(fù)責(zé)整體判斷（如“患者是心源性猝死，立即CPR+AED”）、下達(dá)指令；按壓者（護(hù)士）：負(fù)責(zé)胸外按壓（每2分鐘換一次），報(bào)告按壓情況（如“按壓深度5cm，頻率110次/分”）；通氣者（護(hù)士）：負(fù)責(zé)人工呼吸或球囊面罩通氣（報(bào)告“通氣有效，胸廓起伏”）；取藥者（護(hù)士）：負(fù)責(zé)拿取急救藥品（如腎上腺素、阿托品）、設(shè)備（如AED、喉鏡）；記錄者（護(hù)士）：負(fù)責(zé)記錄生命體征（血壓、心率、血氧）、用藥時(shí)間（如“14:00腎上腺素1mg靜推”）、處理措施（如“14:05除顫一次”）。關(guān)鍵原則：指令清晰、反饋及時(shí)（如指揮者說(shuō)“換按壓者！”，按壓者應(yīng)立即回應(yīng)“收到！”，并快速交接）。七、模擬演練與考核：從“理論”到“實(shí)操”7.1模擬案例設(shè)計(jì)（以“醫(yī)院走廊突發(fā)心源性猝死”為例）場(chǎng)景：患者男性，65歲，有高血壓病史，在走廊散步時(shí)突然倒地，意識(shí)喪失，呼吸停止，脈搏消失；角色：指揮者（醫(yī)生）、按壓者（護(hù)士1）、通氣者（護(hù)士2）、取藥者（護(hù)士3）、記錄者（護(hù)士4）；流程：1.護(hù)士1發(fā)現(xiàn)患者，評(píng)估環(huán)境安全，判斷意識(shí)（“你還好嗎？”），無(wú)反應(yīng)；2.護(hù)士1喊“來(lái)人啊！快叫醫(yī)生！拿AED！”（護(hù)士3立即去拿AED）；3.醫(yī)生到達(dá)，檢查呼吸（無(wú)）、脈搏（無(wú)），下達(dá)指令“立即CPR！”；4.護(hù)士1開(kāi)始胸外按壓（30次），護(hù)士2開(kāi)放氣道（仰頭抬頦法），人工呼吸（2次）；5.護(hù)士3拿來(lái)AED，貼電極片，連接電極線，喊“所有人離開(kāi)！”，AED分析心律，提示“需要除顫”；6.醫(yī)生下達(dá)指令“除顫！”，護(hù)士3按除顫鍵，除顫后護(hù)士1立即恢復(fù)按壓；7.護(hù)士4記錄：“14:00患者倒地，意識(shí)喪失；14:01啟動(dòng)CPR；14:03AED除顫一次；14:05按壓持續(xù)中”；8.10分鐘后，患者恢復(fù)自主呼吸、脈搏，轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU。7.2考核標(biāo)準(zhǔn)（基于2020AHACPR質(zhì)量指標(biāo)）項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值環(huán)境與意識(shí)評(píng)估正確評(píng)估環(huán)境，用正確方法判斷意識(shí)10分胸外按壓質(zhì)量位置正確（兩乳頭連線中點(diǎn)）、深度5-6cm、頻率____次/分、中斷≤10秒30分開(kāi)放氣道與通氣方法正確（仰頭抬頦法/托頜法）、通氣有效（胸廓起伏）、通氣比30:220分AED使用步驟正確（開(kāi)機(jī)-貼電極片-分析-除顫）、提醒所有人離開(kāi)20分團(tuán)隊(duì)協(xié)作角色分工明確、指令反饋及時(shí)、記錄完整20分7.3反饋與改進(jìn)演練后，通過(guò)視頻回放（若有條件）或現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，指出問(wèn)題（如“按壓深度不夠”“通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”）；針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練（如加強(qiáng)胸外按壓力量練習(xí)、模擬通氣技巧）；定期復(fù)訓(xùn)（每季度1次），更新指南知識(shí)（如2024年AHA指南修訂內(nèi)容）。八、總結(jié)與展望8.1核心要點(diǎn)回顧急救的“五早”：早識(shí)別、早呼叫、早CPR、早AED、早送醫(yī)；CPR的關(guān)鍵：胸外按壓質(zhì)量（深度、頻率、中斷時(shí)間）；創(chuàng)傷急救的“四大技術(shù)”：止血、包扎、固定、搬運(yùn)；團(tuán)隊(duì)協(xié)作的核心：清晰指令、及時(shí)反饋。8.2未來(lái)趨勢(shì)智能急救設(shè)備：如智能CPR背心（自動(dòng)監(jiān)測(cè)按壓深度、頻率，實(shí)時(shí)反饋）、遠(yuǎn)程AED指導(dǎo)系統(tǒng)（通過(guò)手機(jī)APP指導(dǎo)旁觀者使用AED）；規(guī)范化培訓(xùn)普及：將急救技能納入醫(yī)護(hù)人員年度考核（如護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證延續(xù)注冊(cè)需考核CPR）；公眾急救意識(shí)提升：通過(guò)“急救進(jìn)社區(qū)”“急救進(jìn)校園”活動(dòng)，讓更多人掌握基礎(chǔ)急救技能（如CPR、AED使用），形成“全民急救”氛圍。附錄：急救藥品與設(shè)備清單1.急救藥品腎上腺素（1mg/支）：用于心源性猝死、過(guò)敏性休克；阿托品（0.5mg/支）：用于緩慢性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)緩）；硝酸甘油（0.5mg/片）：用于急性心梗、心絞痛；阿司匹林（100mg/片）：用于急性心梗、腦梗死（抗血小板）；苯海拉明（25mg/支）：用于過(guò)敏性休克（抗組胺）。2.急救設(shè)備A