醫(yī)院住院部護(hù)理管理細(xì)則第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院住院部護(hù)理管理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，維護(hù)護(hù)理人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)理管理工作規(guī)范》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本細(xì)則。1.2適用范圍本細(xì)則適用于本院住院部所有護(hù)理人員（含注冊(cè)護(hù)士、護(hù)理員）及護(hù)理管理工作。1.3基本原則以患者為中心，落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”理念；遵循“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范操作、安全第一”原則；實(shí)行層級(jí)管理，明確崗位職責(zé)；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升護(hù)理服務(wù)水平。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工2.1護(hù)理管理體系住院部護(hù)理管理實(shí)行“護(hù)理部-護(hù)士長-責(zé)任護(hù)士”三級(jí)層級(jí)管理：護(hù)理部：負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、制度制定、質(zhì)量監(jiān)控與人員培訓(xùn)；護(hù)士長：負(fù)責(zé)所在病區(qū)護(hù)理工作的具體實(shí)施、人員管理與質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)分管患者的全程護(hù)理（從入院到出院），落實(shí)護(hù)理措施與患者教育。2.2崗位職責(zé)2.2.1護(hù)士長職責(zé)制定病區(qū)護(hù)理工作計(jì)劃，組織實(shí)施并定期總結(jié)；負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員的排班、考核與績效分配；監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量，組織護(hù)理查房與病例討論；協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，處理護(hù)理投訴與不良事件；管理病區(qū)物資設(shè)備，確保正常運(yùn)行。2.2.2責(zé)任護(hù)士職責(zé)接待入院患者，完成入院評(píng)估（包括身體狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)）；制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理）與?？谱o(hù)理（如術(shù)后引流管護(hù)理、糖尿病血糖監(jiān)測(cè)）；執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格“三查七對(duì)”（操作前、中、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間）；開展患者健康教育（如疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）；記錄護(hù)理文書（如體溫單、護(hù)理記錄單），確保及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；參與患者出院指導(dǎo)，協(xié)助辦理出院手續(xù)。2.2.3護(hù)理員職責(zé)協(xié)助責(zé)任護(hù)士完成患者生活護(hù)理（如喂飯、翻身、擦?。?；維護(hù)病區(qū)環(huán)境清潔（如打掃病房、更換床單）；轉(zhuǎn)運(yùn)患者（如用平車接送手術(shù)患者）；協(xié)助清點(diǎn)物資，做好登記。第三章護(hù)理工作流程3.1入院護(hù)理流程1.患者到達(dá)病區(qū)后，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)迎接，核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、診斷）；2.協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，介紹病區(qū)環(huán)境（護(hù)士站、衛(wèi)生間、開水間）、主管醫(yī)生與護(hù)士；3.測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），完成入院評(píng)估（用《住院患者護(hù)理評(píng)估表》）；4.安排床位，指導(dǎo)患者佩戴腕帶（標(biāo)注姓名、住院號(hào)、性別、年齡）；5.告知患者住院注意事項(xiàng)（如探視時(shí)間、飲食要求、用藥須知）；6.記錄入院護(hù)理記錄，向護(hù)士長匯報(bào)特殊患者（如危重患者、傳染病患者）。3.2住院期間護(hù)理流程1.責(zé)任護(hù)士每日晨交班后，巡視分管患者，觀察病情變化（如意識(shí)、瞳孔、引流液顏色/量）；2.執(zhí)行醫(yī)囑：口服藥需看患者服下，靜脈輸液需核對(duì)輸液卡與藥品信息；3.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：每日整理床單位，每周更換床單被罩；協(xié)助長期臥床患者翻身（每2小時(shí)一次），預(yù)防壓瘡；4.開展?？谱o(hù)理：術(shù)后患者需觀察傷口有無滲血、滲液；糖尿病患者需監(jiān)測(cè)空腹與餐后血糖；5.進(jìn)行患者教育：根據(jù)患者病情，講解疾病相關(guān)知識(shí)（如高血壓患者的飲食注意事項(xiàng)）；6.記錄護(hù)理文書：每日記錄患者病情變化與護(hù)理措施，特殊情況（如患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難）需及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。3.3出院護(hù)理流程1.醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑信息（出院帶藥、康復(fù)指導(dǎo)）；2.通知患者及家屬，協(xié)助辦理出院手續(xù)（如結(jié)算費(fèi)用、領(lǐng)取藥品）；3.進(jìn)行出院指導(dǎo)：包括飲食、用藥、休息、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等；4.整理患者病歷，完善護(hù)理記錄（如出院小結(jié)）；5.清理患者物品，收回腕帶；6.消毒病房，準(zhǔn)備迎接新患者。3.4特殊患者護(hù)理流程（以危重患者為例）1.設(shè)立專人護(hù)理，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃；2.持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（用監(jiān)護(hù)儀），每15-30分鐘記錄一次；3.保持呼吸道通暢：協(xié)助患者排痰（如拍背、吸痰），給氧治療時(shí)需核對(duì)氧流量；4.嚴(yán)格記錄出入量（如尿量、輸液量、嘔吐物量）；5.預(yù)防并發(fā)癥：如壓瘡（使用氣墊床）、肺部感染（定期翻身拍背）、深靜脈血栓（穿彈力襪、肢體按摩）；6.做好家屬溝通：每日向家屬匯報(bào)患者病情，解答疑問。第四章護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)4.1質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制定以下核心指標(biāo)：基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；護(hù)理文書書寫合格率≥98%；患者滿意度≥90%；壓瘡發(fā)生率≤1%（難免壓瘡除外）；護(hù)理不良事件發(fā)生率≤0.5%。4.2質(zhì)量檢查機(jī)制日常檢查：護(hù)士長每日巡視病區(qū)，檢查護(hù)理人員操作規(guī)范、護(hù)理文書書寫、患者護(hù)理落實(shí)情況；每周重點(diǎn)檢查：針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如用藥安全、壓瘡預(yù)防）進(jìn)行專項(xiàng)檢查；每月全面檢查：護(hù)理部組織專家小組，對(duì)各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估（包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱病歷、患者訪談）；季度滿意度調(diào)查：通過問卷或電話訪談，了解患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，結(jié)果納入病區(qū)考核。4.3持續(xù)改進(jìn)措施對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，制定整改計(jì)劃（明確整改責(zé)任人、整改時(shí)間）；每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，分析問題原因（如護(hù)理人員培訓(xùn)不足、流程不合理），提出改進(jìn)措施；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題，修訂相關(guān)制度或流程（如優(yōu)化用藥核對(duì)流程、增加壓瘡評(píng)估頻率）；表彰護(hù)理質(zhì)量優(yōu)秀的病區(qū)與個(gè)人，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。第五章患者安全管理5.1患者身份識(shí)別所有住院患者必須佩戴腕帶（防水、不易脫落），腕帶信息包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷；進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作（如給藥、輸液、手術(shù)）前，必須核對(duì)患者腕帶信息，采用“雙核對(duì)”（姓名+住院號(hào)）；患者轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，需重新核對(duì)身份信息，更換腕帶。5.2用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改用藥劑量或用法；靜脈用藥需雙人核對(duì)（配藥護(hù)士與輸液護(hù)士），特殊藥物（如化療藥、高滲液）需標(biāo)注“警示標(biāo)識(shí)”（如紅色“化療藥”標(biāo)簽）；給患者用藥時(shí)，需向患者說明藥物名稱、用途、不良反應(yīng)（如“這是頭孢呋辛，用于抗感染，可能會(huì)有過敏反應(yīng)，請(qǐng)您注意觀察”）；患者自帶藥物需經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后，方可使用，并記錄在護(hù)理記錄單上。5.3跌倒/墜床預(yù)防對(duì)所有住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表），評(píng)估時(shí)間為入院時(shí)、病情變化時(shí)、術(shù)后；高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥45分）需采取以下措施：佩戴“防跌倒”標(biāo)識(shí)、床欄防護(hù)、地面保持干燥、減少障礙物、定期巡視（每30分鐘一次）；告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者起床時(shí)“三個(gè)半分鐘”（醒后躺半分鐘、坐半分鐘、站半分鐘）；對(duì)跌倒患者，立即評(píng)估傷情（如有無骨折、意識(shí)障礙），報(bào)告醫(yī)生，做好記錄，并啟動(dòng)跌倒應(yīng)急預(yù)案。5.4壓瘡預(yù)防對(duì)長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫患者，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表），入院時(shí)評(píng)估，每3天復(fù)評(píng)一次；高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≤12分）需采取以下措施：使用氣墊床、每2小時(shí)翻身一次、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持（如補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素）；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者，根據(jù)壓瘡分期（Ⅰ-Ⅳ期）采取相應(yīng)護(hù)理措施（如Ⅰ期壓瘡用透明貼保護(hù)、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)換藥），記錄壓瘡進(jìn)展情況。5.5管道護(hù)理對(duì)留置管道（如導(dǎo)尿管、胃管、引流管）的患者，標(biāo)注管道名稱、留置時(shí)間；固定管道，避免扭曲、脫落（如導(dǎo)尿管用別針固定在床單上，引流管低于引流部位）；觀察管道引流液（如顏色、量、性狀），每日記錄（如胃管引流液為咖啡色，需報(bào)告醫(yī)生）；定期更換管道（如導(dǎo)尿管每2周更換一次，胃管每4周更換一次），嚴(yán)格無菌操作。第六章護(hù)理人員管理6.1資質(zhì)管理護(hù)理人員必須持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，并按規(guī)定注冊(cè)；新護(hù)士需經(jīng)過3個(gè)月崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理操作技能、患者安全管理），考核合格后方可獨(dú)立上崗；?？谱o(hù)士（如重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士、腫瘤護(hù)理護(hù)士）需經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。6.2培訓(xùn)與考核護(hù)理部每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括理論知識(shí)（如護(hù)理新進(jìn)展、法律法規(guī)）、操作技能（如心肺復(fù)蘇、靜脈輸液）；每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行一次操作考核，結(jié)果納入個(gè)人績效；鼓勵(lì)護(hù)理人員參加繼續(xù)教育（如自考、函授），取得更高學(xué)歷或職稱；對(duì)新護(hù)士實(shí)行“導(dǎo)師制”，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士帶教，為期1年。6.3績效考核績效考核內(nèi)容包括工作質(zhì)量（如護(hù)理文書書寫、患者滿意度）、工作數(shù)量（如分管患者數(shù)量、操作次數(shù)）、工作態(tài)度（如責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)合作）；采用“量化考核”方式（如護(hù)理文書書寫合格加10分，患者投訴扣20分），每月公布考核結(jié)果；績效考核與獎(jiǎng)金掛鉤，優(yōu)秀護(hù)理人員給予表彰（如“月度護(hù)理之星”）。6.4職業(yè)防護(hù)護(hù)理人員接觸患者血液、體液時(shí)，必須戴手套，操作后立即洗手；處理銳利器械（如注射器、手術(shù)刀）時(shí)，需使用防護(hù)盒，避免刺傷；接觸傳染病患者（如乙肝、艾滋?。r(shí)，需穿隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡；定期進(jìn)行健康檢查（每年一次），接種疫苗（如乙肝疫苗）；發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷）時(shí)，立即處理（擠血、沖洗、消毒），報(bào)告護(hù)士長與感染管理科，按規(guī)定進(jìn)行隨訪。第七章應(yīng)急管理7.1應(yīng)急預(yù)案制定護(hù)理部制定各類應(yīng)急預(yù)案（如患者突發(fā)心臟驟停、火災(zāi)、傳染病暴發(fā)），明確應(yīng)急流程與責(zé)任分工；各病區(qū)定期組織應(yīng)急演練（每季度一次），提高護(hù)理人員應(yīng)急處理能力；應(yīng)急預(yù)案需根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修訂（如遇新傳染病疫情，修訂傳染病應(yīng)急預(yù)案）。7.2突發(fā)病情變化處理流程患者突發(fā)病情變化（如意識(shí)喪失、呼吸困難）時(shí)，責(zé)任護(hù)士立即呼叫醫(yī)生，并采取急救措施（如心肺復(fù)蘇、給氧）；護(hù)士長組織搶救團(tuán)隊(duì)，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（如建立靜脈通道、用藥）；記錄搶救過程（如搶救時(shí)間、用藥情況、患者反應(yīng)）；搶救結(jié)束后，向患者家屬說明情況，整理搶救記錄，召開搶救總結(jié)會(huì)，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。7.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理流程發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如