急癥垂體危象診療及護理流程指南引言垂體危象（PituitaryCrisis）是垂體功能減退癥（Hypopituitarism）患者在應(yīng)激狀態(tài)下，因垂體激素（尤其是腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素）嚴重缺乏而引發(fā)的急性代謝紊亂與多器官功能衰竭綜合征。其病死率高達20%~50%，早期識別、快速干預(yù)是降低死亡率的關(guān)鍵。本指南結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如《內(nèi)科學(xué)》第9版、美國內(nèi)分泌學(xué)會《垂體功能減退癥管理指南》），梳理診療與護理流程，旨在為臨床醫(yī)護人員提供規(guī)范、實用的操作依據(jù)。一、垂體危象概述1.1定義與病理機制垂體分為前葉（腺垂體）與后葉（神經(jīng)垂體），前者分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、促性腺激素（FSH/LH）、生長激素（GH）、泌乳素（PRL）；后者儲存下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH）與催產(chǎn)素。垂體危象的核心病理機制是腺垂體功能減退，其中ACTH缺乏導(dǎo)致的皮質(zhì)醇不足是最危險的因素——皮質(zhì)醇是機體應(yīng)激反應(yīng)的“核心激素”，缺乏時無法應(yīng)對感染、手術(shù)等應(yīng)激，導(dǎo)致：低血糖（肝糖原分解減少、糖異生障礙）；低血壓/休克（血管對兒茶酚胺敏感性降低、血容量不足）；電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥為主，因皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致腎排鈉增加）；低體溫（代謝率下降）；意識障礙（低血糖、低鈉血癥、腦灌注不足共同作用）。1.2常見誘因垂體危象多由應(yīng)激事件觸發(fā)，常見誘因包括：感染（最常見，如呼吸道、泌尿道感染）；手術(shù)/創(chuàng)傷（尤其是垂體瘤術(shù)后）；寒冷/低溫；嘔吐/腹瀉（導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)丟失）；藥物（如鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、降糖藥，抑制中樞或加重低血糖）；突然停用激素替代治療（如垂體功能減退患者自行停服潑尼松）。二、診療流程2.1識別與診斷2.1.1臨床表現(xiàn)垂體危象的癥狀缺乏特異性，但有垂體功能減退病史+應(yīng)激誘因+以下表現(xiàn)需高度警惕：代謝紊亂：低血糖（昏迷、抽搐、大汗）、低鈉血癥（乏力、惡心、意識模糊）、低體溫（體溫＜35℃，伴畏寒、皮膚干燥）；循環(huán)衰竭：低血壓（收縮壓＜90mmHg）、休克（四肢厥冷、脈細速、少尿）；意識障礙：從嗜睡、昏睡至昏迷，可伴精神異常（如煩躁、譫妄）；其他：惡心、嘔吐、腹痛（類似急腹癥）、呼吸困難（呼吸淺慢，因代謝低下）。2.1.2實驗室與影像學(xué)檢查緊急檢查：血糖（＜3.9mmol/L提示低血糖）、電解質(zhì)（低鈉、低氯常見，血鉀可正常或升高）、血常規(guī)（感染時白細胞升高）、血皮質(zhì)醇（8:00皮質(zhì)醇＜10μg/dL提示皮質(zhì)醇缺乏）、血氣分析（判斷酸堿平衡）；激素水平：ACTH、TSH、FSH/LH、GH均降低（中樞性甲減表現(xiàn)為T3、T4降低，TSH正常或降低）；影像學(xué)：頭顱MRI（首選）可發(fā)現(xiàn)垂體瘤、垂體出血（垂體卒中）、梗死等病因。2.1.3診斷標準基礎(chǔ)疾?。捍贵w功能減退癥（如垂體瘤術(shù)后、席漢綜合征、顱咽管瘤）；誘因：存在應(yīng)激事件；臨床表現(xiàn)：低血糖、低血壓、低體溫、意識障礙等；實驗室證據(jù)：皮質(zhì)醇、ACTH等垂體激素水平降低。2.2緊急處理原則：快速糾正激素缺乏、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、治療誘因。2.2.1一般處理體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；呼吸道管理：吸氧（2~4L/min），保持氣道通暢，必要時氣管插管；監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識狀態(tài)（GCS評分）、血糖、尿量。2.2.2糾正低血糖立即靜推50%葡萄糖注射液40~60mL，隨后以10%葡萄糖注射液靜滴（維持血糖在6~8mmol/L）；避免血糖過高：每1~2小時監(jiān)測血糖，防止高血糖加重腦損傷。2.2.3補充腎上腺皮質(zhì)激素（關(guān)鍵措施）首選氫化可的松（兼具糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素作用，起效快）：急性期：100mg靜滴，每6小時1次（首日總量400mg）；病情穩(wěn)定后：逐漸減量（如次日改為50mg每8小時1次，第三日改為50mg每12小時1次），1周后過渡至口服潑尼松（5~10mg/d）長期替代治療；注意：不能用地塞米松替代（無鹽皮質(zhì)激素作用，無法糾正低鈉血癥與低血壓）。2.2.4糾正電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：輕度（血鈉125~135mmol/L）：限制水?dāng)z入（＜1000mL/d），補充氫化可的松（促進鈉重吸收）；重度（血鈉＜125mmol/L）：靜滴3%氯化鈉注射液（每小時提升血鈉1~2mmol/L，每日不超過8~10mmol/L），避免糾正過快導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；低鉀血癥：若血鉀＜3.5mmol/L，予氯化鉀靜滴（濃度＜0.3%），監(jiān)測血鉀。2.2.5低體溫處理緩慢升溫：用暖毯、暖箱（溫度30~32℃），避免熱水袋直接接觸皮膚（防止?fàn)C傷，因患者感覺遲鈍）；禁止快速升溫：避免外周血管擴張加重休克。2.2.6休克處理補液：先輸生理鹽水（1000~2000mL/h），糾正血容量不足；血管活性藥物：若補液后血壓仍低，可予多巴胺（2~5μg/kg·min）靜滴，但必須在補充氫化可的松后使用（皮質(zhì)醇缺乏時，血管對兒茶酚胺不敏感）。2.2.7誘因治療感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選用廣譜抗生素（如三代頭孢）；藥物因素：停用鎮(zhèn)靜劑、降糖藥等誘發(fā)藥物；垂體卒中：若為垂體瘤出血，需神經(jīng)外科會診，必要時手術(shù)治療。三、護理流程3.1急性期護理3.1.1體位與呼吸道管理昏迷患者：平臥位，頭偏向一側(cè)，每2小時翻身1次，防止壓瘡與墜積性肺炎；呼吸困難者：半坐臥位，減輕膈肌壓迫；吸痰：按需吸痰（每次＜15秒），保持呼吸道通暢，避免缺氧加重意識障礙。3.1.2用藥護理氫化可的松：嚴格按時間輸注（每6小時1次），觀察有無藥物不良反應(yīng)（如消化道出血、高血糖）；葡萄糖：監(jiān)測輸液速度（10%葡萄糖注射液以5~10mL/min為宜），避免血糖波動；血管活性藥物：用輸液泵控制速度，觀察血壓變化（每15~30分鐘測1次），防止低血壓或高血壓。3.1.3飲食護理昏迷患者：禁食，予胃腸外營養(yǎng)（如葡萄糖、氨基酸）；清醒患者：逐漸過渡至高糖、高蛋白、高維生素飲食（如糖水、雞蛋、蔬菜），避免生冷、辛辣食物（防止刺激胃腸道）；低鈉血癥患者：限制水?dāng)z入（如每日飲水量＜1000mL），避免飲用純水。3.2病情觀察3.2.1生命體征監(jiān)測體溫：每1~2小時測1次，若體溫＜35℃，加強保暖；若體溫升高，提示感染未控制；血壓：每15~30分鐘測1次，若收縮壓＜90mmHg，加快補液速度；心率：若心率＞100次/分，提示血容量不足或休克；呼吸：若呼吸淺慢（＜12次/分），提示代謝低下或呼吸衰竭。3.2.2意識與精神狀態(tài)用GCS評分評估意識狀態(tài)（滿分15分，＜8分提示昏迷）；觀察有無煩躁、譫妄（可能為低血糖或低鈉血癥加重），及時報告醫(yī)生。3.2.3代謝指標監(jiān)測血糖：每1~2小時測1次，直至穩(wěn)定（6~8mmol/L）；電解質(zhì)：每日測1次血鈉、血鉀，若血鈉＜130mmol/L，加強監(jiān)測；尿量：記錄24小時尿量，若尿量＞3000mL/d（尿崩癥），及時報告醫(yī)生（需補充ADH，如去氨加壓素）。3.3并發(fā)癥預(yù)防與護理感染：做好口腔護理（生理鹽水棉球擦拭，每日2次）、皮膚護理（用氣墊床，每2小時翻身1次）、尿管護理（碘伏消毒尿道口，每日2次，每周更換尿袋）；壓瘡：保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓，若出現(xiàn)壓瘡（如紅斑、水皰），用氣墊圈保護，涂抹壓瘡膏；低血糖復(fù)發(fā)：指導(dǎo)患者按時進食，隨身攜帶糖塊（如巧克力、糖果），若出現(xiàn)頭暈、大汗，立即服用；水中毒：控制輸液量（每日＜2000mL），避免輸注低滲液（如5%葡萄糖注射液），觀察有無頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）。3.4出院指導(dǎo)與長期管理藥物依從性：強調(diào)終身激素替代治療（如潑尼松），不能擅自停藥或減量；應(yīng)激時（如感冒、手術(shù)）需增加激素劑量（如潑尼松增至20~30mg/d），事后逐漸減量；識別誘因：避免感染、創(chuàng)傷、寒冷，慎用鎮(zhèn)靜劑（如安定、嗎啡）；自我監(jiān)測：觀察有無乏力、頭暈、惡心、嘔吐（激素缺乏表現(xiàn)），定期復(fù)查激素水平（每3~6個月1次）；緊急情況處理：若出現(xiàn)昏迷、抽搐、大汗，立即撥打120，送醫(yī)院搶救（隨身攜帶疾病卡，注明“垂體功能減退癥，需用氫化可的松”）。四、預(yù)防策略早期診斷垂體功能減退：對垂體瘤術(shù)后、席漢綜合征患者，定期監(jiān)測激素水平，及時啟動替代治療；應(yīng)激管理：患者遇應(yīng)激事件（如手術(shù)、感染）時，提前告知醫(yī)生“垂體功能減退”病史，調(diào)整激素劑量；患者教育：告知患者垂體危象的誘因與癥狀，提高自我防范意識。總結(jié)垂體危象是內(nèi)分泌科急癥，早期識別、快速補充腎上腺皮質(zhì)激素、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂是治療關(guān)鍵。護理工作需圍繞“維持生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、指導(dǎo)長期管理”展開，強調(diào)患者的依從性與自我管理能力。通過規(guī)范診療與護理流程，可顯著降低垂體危象的病死率，提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻[1]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.[2]AmericanAssociationofC