慢性腎小球腎炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，48歲，已婚，職業(yè)為個體工商戶。因“反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫3年，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起明顯，隨后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，當(dāng)時未予重視，未行系統(tǒng)治療。1周前，患者水腫癥狀加重，波及全身，同時伴有明顯乏力、食欲減退，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性腎小球腎炎”收入院。（二）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者入院時精神狀態(tài)欠佳，自述近1周來乏力明顯，活動后加重，休息后稍有緩解。食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時的1/2。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒。大小便方面，尿量較前減少，約500-600ml/24h，尿中泡沫增多，無肉眼血尿，大便正常。（四）身體評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，身高175cm，體重78kg，體重指數(shù)25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差，眼瞼水腫明顯，雙下肢呈凹陷性水腫，膝以下水腫程度較重。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫及分泌物。（五）輔助檢查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞5-8個/HP，白細(xì)胞2-3個/HP，顆粒管型2-3個/LP。腎功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸450μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率45ml/min。血液檢查：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血清白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L。影像學(xué)檢查：雙腎B超示雙腎體積縮小，左腎大小約9.5cm×4.5cm×4.0cm，右腎大小約9.3cm×4.4cm×3.9cm，實質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。腎穿刺活檢：病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過功能下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)?；颊呷硭[，尿量減少，24小時尿量僅500-600ml，血壓升高至150/95mmHg，符合體液過多的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲減退有關(guān)。患者血清白蛋白28g/L，低于正常范圍，血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血，食欲減退，進(jìn)食量減少，支持該護(hù)理診斷。（三）活動無耐力與貧血、水鈉潴留導(dǎo)致全身乏力有關(guān)?；颊咦允龇αγ黠@，活動后加重，休息后緩解，此為活動無耐力的表現(xiàn)。（四）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者入院后精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，存在明顯的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：腎功能進(jìn)一步惡化、高血壓腦病、感染等患者目前腎功能已有損害，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，機(jī)體抵抗力下降，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體液過多護(hù)理計劃：密切監(jiān)測患者的出入量、體重、血壓變化；遵醫(yī)囑給予利尿劑治療；指導(dǎo)患者合理限制水鈉攝入。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者水腫減輕，雙下肢水腫消退至膝以下，眼瞼水腫明顯減輕。24小時尿量增加至1000ml以上。血壓控制在130/80mmHg以下。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計劃，增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入；監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的變化。護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者血清白蛋白升至32g/L以上。血紅蛋白升至115g/L以上。患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時的3/4以上。（三）針對活動無耐力護(hù)理計劃：評估患者的活動耐力水平；指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免過度勞累；根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加活動量。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者乏力癥狀減輕，能夠完成日常的生活自理活動，如洗漱、穿衣等。2周內(nèi)患者活動耐力提高，能夠步行500米以上無明顯不適。（四）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵家屬給予患者支持和安慰。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。1周內(nèi)患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短，夜間醒次數(shù)減少。（五）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測腎功能、血壓、體溫等指標(biāo)；做好感染預(yù)防工作，保持皮膚清潔，避免交叉感染；遵醫(yī)囑給予降壓、保護(hù)腎功能等藥物治療。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生腎功能進(jìn)一步惡化、高血壓腦病、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理病情監(jiān)測：每日定時測量患者的體重，每周測量2次腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，特別是尿量的變化。每4小時測量一次血壓，觀察血壓的波動情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后密切觀察患者的尿量變化及有無不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂等。定期監(jiān)測血電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉等情況及時通知醫(yī)生處理。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者限制水的攝入，每日飲水量控制在前1天尿量加500ml左右。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過3g，避免食用咸菜、腌制品等高鈉食物。向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，并提供低鹽飲食的食譜示例。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，避免皮膚受摩擦和刺激。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。對于水腫部位，避免長時間受壓，可適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg體重。同時，保證足夠的熱量攝入，每日每公斤體重不少于126-147kJ。鼓勵患者多食用新鮮的蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。食欲改善措施：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜、空氣清新。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，調(diào)整食物的種類和烹飪方式，增加食物的色香味。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。對于食欲嚴(yán)重減退的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整飲食計劃。（三）活動無耐力的護(hù)理休息與活動安排：根據(jù)患者的病情和活動耐力，合理安排休息與活動時間。急性期患者應(yīng)臥床休息，減少活動量，避免過度勞累。病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從床邊活動開始，逐漸過渡到室內(nèi)活動、室外散步等。活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。協(xié)助生活護(hù)理：對于活動耐力較差的患者，協(xié)助其完成日常生活自理活動，如洗漱、進(jìn)食、穿衣等，避免患者過度勞累。同時，鼓勵患者盡可能自己完成力所能及的事情，以提高其自我照顧能力和信心。康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況，制定合適的康復(fù)訓(xùn)練計劃，如進(jìn)行肢體的主動和被動運(yùn)動，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，提高活動耐力。訓(xùn)練過程中注意循序漸進(jìn)，避免過度訓(xùn)練。（四）焦慮的護(hù)理心理溝通：主動與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂。對患者的情緒表示理解和同情，給予安慰和鼓勵。向患者講解慢性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后情況，讓患者對疾病有更清楚的認(rèn)識，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效的溝通和交流，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，以緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。每天安排一定的時間讓患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，并觀察其效果。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腎功能監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等腎功能指標(biāo)，觀察其變化情況。遵醫(yī)囑給予保護(hù)腎功能的藥物，如腎衰寧膠囊、百令膠囊等，指導(dǎo)患者正確服用藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。血壓控制：密切監(jiān)測患者的血壓變化，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，如硝苯地平緩釋片20mg口服，每日2次。指導(dǎo)患者按時服藥，避免自行增減藥量或停藥。同時，指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如低鹽飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒等，以協(xié)助控制血壓。感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤洗手，避免去人群密集的場所。觀察患者的體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多護(hù)理效果評價水腫改善情況：經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者眼瞼水腫明顯減輕，雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。尿量變化：患者24小時尿量逐漸增加，入院第1天為600ml，第3天為800ml，第7天為1200ml，超過了1000ml的目標(biāo)值。血壓控制情況：患者血壓逐漸下降，入院第1天為150/95mmHg，第3天為140/90mmHg，第7天為130/80mmHg，控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評價血清白蛋白變化：入院時患者血清白蛋白為28g/L，第7天為30g/L，第14天為33g/L，達(dá)到了32g/L以上的目標(biāo)。血紅蛋白變化：入院時血紅蛋白為105g/L，第7天為110g/L，第14天為118g/L，超過了115g/L的目標(biāo)。進(jìn)食量變化：患者食欲逐漸改善，入院第1周每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時的1/2-2/3，第2周恢復(fù)至平時的3/4以上，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）活動無耐力護(hù)理效果評價乏力癥狀改善：經(jīng)過1周的護(hù)理，患者乏力癥狀明顯減輕，能夠獨立完成洗漱、穿衣等日常生活自理活動?；顒幽土μ岣撸旱?周時，患者能夠步行500米以上無明顯不適，活動耐力得到了有效提高，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮護(hù)理效果評價焦慮情緒改善：入院3天后，患者能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，焦慮情緒明顯減輕。睡眠質(zhì)量改善：1周后，患者入睡時間縮短，夜間醒次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量得到了有效改善。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間，患者未發(fā)生腎功能進(jìn)一步惡化、高血壓腦病、感染等并發(fā)癥，腎功能指標(biāo)趨于穩(wěn)定，血肌酐維持在180-185μmol/L之間，尿素氮維持在9.5-10.2mmol/L之間，血壓控制良好，體溫正常，未出現(xiàn)感染癥狀。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點在體液過多的護(hù)理中，通過密切監(jiān)測出入量、體重、血壓，及時調(diào)整利尿劑的用量，同時加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和皮膚護(hù)理，有效減輕了患者的水腫癥狀，控制了血壓。針對患者的營養(yǎng)失調(diào)問題，制定了個性化的飲食計劃，并采取了多種措施改善患者的食欲，使患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯改善。注重與患者的溝通交流，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足在活動無耐力的護(hù)理中，雖然患者的活動耐力得到了提高，但康復(fù)訓(xùn)練的計劃不夠具體和系統(tǒng)，缺乏針對性的訓(xùn)練方案。對患者及家屬的健康教育不夠深入和全面，患者對疾病的自我管理知識掌握不夠，如對低鹽飲食的具體執(zhí)行、藥物的正確服用等方面還存在一定的困惑。護(hù)理記錄不夠詳細(xì)和規(guī)范，對患者的病情變化和護(hù)理措施的效果記錄不夠及時和準(zhǔn)確。（三）改進(jìn)措施完善康復(fù)訓(xùn)練計劃：根據(jù)患者的具體情況，制定更加具體、系統(tǒng)、個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案