一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，65歲，因“肺癌術(shù)后1年，免疫治療后出現(xiàn)四肢肌肉無力1周”入院。患者1年前確診為非小細胞肺癌（鱗癌，T2N1M0），行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后恢復良好。既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等病史。3個月前開始接受PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）免疫治療，劑量為200mg，每3周一次，共治療4個周期。1周前無明顯誘因出現(xiàn)四肢肌肉無力，伴肌肉疼痛，以近端肌肉為主，雙上肢抬舉困難，雙下肢蹲起費力，活動后加重，休息后稍有緩解。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無吞咽困難、聲音嘶啞。入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。（二）病情評估癥狀評估：患者四肢肌肉無力，近端為重，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅲ級，肌肉壓痛（+）。無皮疹、關(guān)節(jié)腫脹等表現(xiàn)。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）2560U/L（正常參考值26-196U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常參考值0-25U/L），乳酸脫氫酶（LDH）380U/L（正常參考值120-250U/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（正常參考值0-40U/L）。血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等檢查未見明顯異常。輔助檢查：肌電圖示肌源性損害，符合肌炎表現(xiàn)。胸部CT示肺癌術(shù)后改變，未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。二、護理問題與診斷（一）活動無耐力與免疫治療后肌炎引起的四肢肌肉無力有關(guān)?；颊唠p上肢抬舉困難，雙下肢蹲起費力，日?；顒邮艿矫黠@影響，如自行穿衣、如廁等均需他人協(xié)助。（二）急性疼痛與肌炎導致的肌肉炎癥反應有關(guān)?；颊咚闹∪獯嬖谔弁矗曈X模擬評分（VAS）為5分，在活動時疼痛加劇，影響患者的休息和情緒。（三）有皮膚完整性受損的風險與患者活動受限、長期臥床或體位固定有關(guān)?；颊咭蚣∪鉄o力，活動減少，局部皮膚長期受壓，易導致壓瘡的發(fā)生。（四）焦慮與疾病的預后不確定、治療過程中的不適以及對日常生活的影響有關(guān)。患者擔心肌炎無法治愈，會影響后續(xù)的肺癌治療，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁不安。（五）知識缺乏與患者對免疫治療后肌炎的病因、治療方法、護理要點及康復知識了解不足有關(guān)?；颊叨啻卧儐柤膊∠嚓P(guān)問題，如肌炎是否會終身存在、如何進行功能鍛煉等。三、護理計劃與目標（一）針對活動無耐力1周內(nèi)，協(xié)助患者完成日常活動，如洗漱、進食等，保證患者基本生活需求得到滿足。2周內(nèi)，指導患者進行適當?shù)墓δ苠憻?，使患者雙上肢肌力提升至Ⅳ級，雙下肢肌力提升至Ⅳ級，能夠自行完成部分日常活動。1個月內(nèi)，患者能夠獨立完成大部分日?；顒?，活動耐力明顯提高。（二）針對急性疼痛24小時內(nèi)，采取有效的止痛措施，使患者疼痛VAS評分降至3分以下。1周內(nèi)，患者疼痛得到有效控制，在活動時疼痛無明顯加劇，不影響患者的休息和睡眠。（三）針對有皮膚完整性受損的風險住院期間，每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持皮膚清潔干燥，避免壓瘡的發(fā)生。直至患者活動能力恢復，皮膚完好無損，無壓瘡及其他皮膚損傷出現(xiàn)。（四）針對焦慮3天內(nèi)，與患者進行有效溝通，了解其焦慮的原因，給予心理疏導，使患者焦慮情緒有所緩解。1周內(nèi)，患者能夠正確認識疾病，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。（五）針對知識缺乏3天內(nèi)，向患者講解免疫治療后肌炎的相關(guān)知識，包括病因、治療方法和護理要點，使患者對疾病有初步的了解。1周內(nèi)，指導患者掌握功能鍛煉的方法和注意事項，患者能夠正確進行功能鍛煉。四、護理過程與干預措施（一）活動無耐力的護理協(xié)助患者完成日?；顒樱焊鶕?jù)患者的需求，協(xié)助其進行洗漱、進食、穿衣、如廁等日?；顒樱苊饣颊哌^度勞累。在協(xié)助過程中，注意保護患者，防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。制定個性化的功能鍛煉計劃：根據(jù)患者的肌力情況，與康復治療師共同制定功能鍛煉計劃。初始階段，指導患者進行被動運動，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次15-20分鐘，每天2-3次。隨著肌力的恢復，逐漸過渡到主動運動，如舉啞鈴、踢腿等，逐漸增加運動強度和時間。鍛煉過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)疲勞、疼痛加劇等情況，及時調(diào)整鍛煉計劃。提供舒適的活動環(huán)境：保持病房整潔、安靜、光線充足，為患者提供安全、方便的活動空間。在患者活動的區(qū)域設(shè)置扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，方便患者活動。（二）急性疼痛的護理疼痛評估：定期對患者的疼痛進行評估，使用VAS評分法，每天評估2-3次，記錄疼痛的程度、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者非甾體類抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛，觀察藥物的療效和不良反應。如患者疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），并嚴格掌握藥物的劑量和用法。非藥物止痛措施：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解疼痛。也可通過熱敷、按摩等物理療法減輕肌肉疼痛，但要注意溫度和力度，避免燙傷或加重肌肉損傷。（三）預防皮膚完整性受損的護理定期翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥：每日為患者擦拭皮膚，更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。對于出汗較多的患者，及時更換衣物，避免汗液刺激皮膚。加強營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強皮膚的抵抗力。（四）焦慮的護理心理疏導：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予理解和安慰。向患者講解疾病的治療進展和預后情況，介紹成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。創(chuàng)造良好的氛圍：組織患者參加一些有益的活動，如病友交流會等，讓患者之間相互交流經(jīng)驗，減輕孤獨感和焦慮感。（五）知識缺乏的護理疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者講解免疫治療后肌炎的病因、發(fā)病機制、治療方法和護理要點等知識。發(fā)放宣傳資料，如小冊子、圖片等，方便患者隨時查閱。功能鍛煉指導：示范并指導患者進行功能鍛煉的正確方法，包括被動運動、主動運動的動作要領(lǐng)、鍛煉時間和強度等。告知患者功能鍛煉的重要性和注意事項，如避免過度勞累、防止受傷等。用藥指導：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、療效和不良反應等，告知患者要遵醫(yī)囑按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。定期隨訪：出院后，定期對患者進行隨訪，了解患者的康復情況，解答患者的疑問，及時調(diào)整護理計劃。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）活動無耐力改善情況1周后，患者能夠在協(xié)助下完成洗漱、進食等日?；顒樱旧钚枨蟮玫綕M足。2周后，患者雙上肢肌力提升至Ⅳ級，雙下肢肌力提升至Ⅳ級，能夠自行完成穿衣、如廁等部分日常活動。1個月后，患者能夠獨立完成大部分日常活動，如散步、上下樓梯等，活動耐力明顯提高。（二）疼痛緩解情況24小時后，患者疼痛VAS評分降至2分，疼痛得到明顯緩解。1周后，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在1-2分，活動時疼痛無明顯加劇，睡眠質(zhì)量得到改善。（三）皮膚完整性情況住院期間，患者皮膚保持完好無損，未發(fā)生壓瘡及其他皮膚損傷。（四）焦慮情緒改善情況3天后，患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動與醫(yī)護人員交流。1周后，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理，對疾病的治療充滿信心。（五）知識掌握情況3天后，患者能夠說出免疫治療后肌炎的基本病因和護理要點，對疾病有了初步的了解。1周后，患者能夠正確進行功能鍛煉，掌握了用藥的注意事項。（六）實驗室檢查指標變化治療2周后，復查肌酸激酶（CK）降至850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）降至30U/L，乳酸脫氫酶（LDH）降至230U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）降至50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）降至45U/L，各項指標均較入院時明顯改善。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗個性化護理的重要性：根據(jù)患者的具體情況制定個性化的護理計劃和功能鍛煉方案，能夠提高護理效果。在本案例中，針對患者的肌力情況，逐漸調(diào)整鍛煉強度和時間，使患者的活動耐力得到有效提升。多學科協(xié)作的優(yōu)勢：與康復治療師共同制定功能鍛煉計劃，能夠充分發(fā)揮各學科的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。心理護理的必要性：患者在患病期間容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，及時的心理疏導能夠幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。（二）護理過程中存在的不足功能鍛煉的監(jiān)督不夠到位：在患者進行功能鍛煉的過程中，有時未能及時監(jiān)督和指導，導致患者出現(xiàn)鍛煉方法不正確的情況。健康宣教的方式不夠多樣化：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進行健康宣教，對于部分文化程度較低的患者來說，理解和接受起來有一定的難度。對患者的飲食指導不夠細致：雖然給予了患者營養(yǎng)支持的建議，但沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的飲食方案。（三）改進措施加強功能鍛煉的監(jiān)督和指導：安排專人負責監(jiān)督患者的功能鍛煉，定期檢查患者的鍛煉情況，及時糾正不正確的鍛煉方法。同時，鼓勵患者家屬參與監(jiān)督，提高患者的依從性。豐富健康宣教的方式：采用多種形式進行健康宣教，如視頻、動畫、演