心理醫(yī)學(xué)門(mén)診病史詢問(wèn)要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02主訴采集方法03現(xiàn)病史詢問(wèn)策略04既往病史關(guān)鍵點(diǎn)05心理社會(huì)評(píng)估維度06結(jié)構(gòu)化工具應(yīng)用01問(wèn)診基礎(chǔ)規(guī)范01問(wèn)診基礎(chǔ)規(guī)范PART建立信任關(guān)系技巧傾聽(tīng)與尊重全神貫注地傾聽(tīng)患者陳述，尊重患者的感受和隱私，展現(xiàn)出真誠(chéng)和關(guān)心。01坦誠(chéng)與溝通對(duì)患者提出的問(wèn)題給予坦誠(chéng)的回答，及時(shí)澄清患者的疑慮，建立良好的溝通渠道。02專業(yè)與自信以專業(yè)的知識(shí)和技能為基礎(chǔ)，自信地解答患者的問(wèn)題，贏得患者的信任。03環(huán)境設(shè)置與隱私保護(hù)保密承諾向患者明確承諾將嚴(yán)格保密其個(gè)人信息和病情，除非得到患者的明確同意或法律要求。03確保患者的隱私得到充分保護(hù)，如使用屏風(fēng)、窗簾等遮擋，避免其他患者或人員進(jìn)入問(wèn)診區(qū)域。02隱私保護(hù)措施環(huán)境安靜舒適確保問(wèn)診環(huán)境安靜、整潔、舒適，避免干擾和噪音。01開(kāi)放式問(wèn)題引導(dǎo)原則使用開(kāi)放式問(wèn)題引導(dǎo)患者陳述病情和感受，避免使用封閉式問(wèn)題限制患者的回答。開(kāi)放式提問(wèn)鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的感受和想法，不要打斷或過(guò)早評(píng)價(jià)患者的陳述。鼓勵(lì)表達(dá)通過(guò)深入提問(wèn)了解患者的病情、病史、生活習(xí)慣等信息，為診斷和治療提供依據(jù)。深入了解02主訴采集方法PART核心癥狀提取策略通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)，讓患者描述自己最嚴(yán)重或最困擾的癥狀。詢問(wèn)主要問(wèn)題聚焦關(guān)鍵信息排除干擾因素關(guān)注癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活的影響。將患者描述中的非核心癥狀或正常生理反應(yīng)進(jìn)行甄別和區(qū)分。主訴時(shí)間線梳理技巧順序性梳理按照癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序，逐一詢問(wèn)并記錄下來(lái)，以呈現(xiàn)清晰的時(shí)間線。01節(jié)點(diǎn)性梳理重點(diǎn)關(guān)注癥狀加重或減輕的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，以及新癥狀的出現(xiàn)。02歸納與總結(jié)將時(shí)間線中的信息進(jìn)行整合，總結(jié)患者癥狀的發(fā)展過(guò)程及變化規(guī)律。03采用自評(píng)量表或評(píng)估工具，如視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、焦慮抑郁量表（HADS）等，對(duì)癥狀強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。癥狀強(qiáng)度量化評(píng)估量化工具應(yīng)用結(jié)合患者的生理指標(biāo)，如心率、血壓、呼吸頻率等，以及行為表現(xiàn)，對(duì)癥狀強(qiáng)度進(jìn)行客觀評(píng)估。客觀指標(biāo)觀察定期評(píng)估患者癥狀強(qiáng)度的變化情況，并記錄在病歷中，以便后續(xù)比較和調(diào)整治療方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄03現(xiàn)病史詢問(wèn)策略PART了解患者最初感受到的癥狀及其表現(xiàn)。初始癥狀詳細(xì)詢問(wèn)癥狀如何隨時(shí)間發(fā)展，是否有加重或減輕的趨勢(shì)。癥狀演變了解癥狀持續(xù)存在的時(shí)間，以及是否有周期性變化。癥狀持續(xù)時(shí)間癥狀發(fā)展過(guò)程追溯影響因素分層挖掘生物因素了解患者的身體健康狀況，是否有慢性疾病、藥物使用等生物因素對(duì)心理狀況產(chǎn)生影響。03探討患者的生活環(huán)境、家庭關(guān)系、工作學(xué)習(xí)等社會(huì)因素是否對(duì)癥狀產(chǎn)生影響。02社會(huì)環(huán)境因素心理因素了解患者發(fā)病前的心理狀況，是否有壓力、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。01功能損害程度判定日常生活影響評(píng)估癥狀對(duì)患者日常生活和工作的影響程度。01心理功能評(píng)估判斷患者是否存在心理功能損害，如認(rèn)知、情感、意志等方面。02社會(huì)功能評(píng)估了解患者在社交、家庭等方面的功能是否受到影響，以及影響程度。0304既往病史關(guān)鍵點(diǎn)PART軀體疾病與心理關(guān)聯(lián)神經(jīng)系統(tǒng)疾病詢問(wèn)是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、帕金森病、腦瘤等，以及這些疾病是否與心理癥狀有關(guān)。心血管疾病內(nèi)分泌疾病詢問(wèn)是否有心血管疾病，如高血壓、冠心病、心律失常等，以及這些疾病對(duì)心理狀態(tài)的影響。詢問(wèn)是否有內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病、糖尿病等，以及這些疾病是否與情緒波動(dòng)、焦慮等癥狀有關(guān)。123精神科治療史回溯詢問(wèn)患者是否有過(guò)精神科治療，包括治療方式、藥物使用、治療效果等。既往精神科治療心理治療經(jīng)歷藥物治療情況詢問(wèn)患者是否接受過(guò)心理治療，如認(rèn)知行為療法、精神分析、家庭治療等，以及治療的效果和反應(yīng)。詢問(wèn)患者是否服用過(guò)精神類藥物，包括抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥等，以及藥物的效果和副作用。家族遺傳信息收集家族精神病史詢問(wèn)患者家族中是否有精神病史，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等，以及這些疾病在家族中的分布情況。01家族遺傳疾病詢問(wèn)患者家族中是否有遺傳疾病，如遺傳性癲癇、遺傳性精神病等，以及這些疾病對(duì)患者的潛在影響。0205心理社會(huì)評(píng)估維度PART長(zhǎng)期存在的壓力，如工作壓力、家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)困難等。慢性應(yīng)激源多個(gè)小應(yīng)激源的累積，如長(zhǎng)期的小困擾、日?，嵤碌?。累積性應(yīng)激源01020304突發(fā)的生活事件，如失業(yè)、失戀、親人死亡等。急性應(yīng)激源對(duì)應(yīng)激源的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、可控性等進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)激源的評(píng)估應(yīng)激源系統(tǒng)識(shí)別家庭成員的關(guān)心、理解和支持程度。家庭支持社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)分析朋友的數(shù)量、質(zhì)量和可靠性。朋友支持社區(qū)資源、活動(dòng)和志愿服務(wù)的可獲得性。社區(qū)支持個(gè)體在遇到困難時(shí)對(duì)社會(huì)支持的主動(dòng)尋求和利用程度。社會(huì)支持的利用早期經(jīng)歷教育經(jīng)歷童年時(shí)期的重大生活事件，如父母離異、家庭暴力等。受教育的過(guò)程、學(xué)業(yè)成就和與他人的比較。成長(zhǎng)經(jīng)歷關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)工作經(jīng)歷職業(yè)發(fā)展、工作成就和挫折。成長(zhǎng)過(guò)程中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)影響個(gè)體價(jià)值觀、人生觀和世界觀的關(guān)鍵事件。06結(jié)構(gòu)化工具應(yīng)用PART標(biāo)準(zhǔn)化量表選擇原則可靠性適用性有效性標(biāo)準(zhǔn)化選擇經(jīng)過(guò)廣泛驗(yàn)證和具有良好信度的量表，以確保評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性。量表應(yīng)能夠準(zhǔn)確反映患者的心理狀況，具有高的靈敏度和特異性。量表的內(nèi)容、語(yǔ)言和形式需適合患者的年齡、文化背景和認(rèn)知水平。量表評(píng)分和解釋?xiě)?yīng)遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便不同臨床醫(yī)師之間進(jìn)行比較和交流。半結(jié)構(gòu)化訪談框架開(kāi)放式提問(wèn)逐步深入觀察與評(píng)估適時(shí)反饋使用開(kāi)放式問(wèn)題引導(dǎo)患者自由表達(dá)，如“你能描述一下你的感受嗎？”通過(guò)一系列逐步深入的問(wèn)題，引導(dǎo)患者詳細(xì)闡述其心理狀況，如從一般到特殊、從表面到深層等。在訪談過(guò)程中，醫(yī)師需仔細(xì)觀察患者的言行舉止，結(jié)合量表進(jìn)行評(píng)估，并隨時(shí)調(diào)整訪談方向。在訪談過(guò)程中，醫(yī)師需適時(shí)給予患者反饋，以鼓勵(lì)其繼續(xù)表達(dá)并澄清問(wèn)題?？鐚W(xué)科信息整合記錄整合醫(yī)學(xué)信息將心理學(xué)評(píng)估結(jié)果與患者的醫(yī)學(xué)信息相結(jié)合，如疾病診斷、用藥情況等。整合社會(huì)信息收集患