2025年婦科完整病歷范文一、一般情況患者姓名：[姓名]，性別：女，年齡：[年齡]歲，婚姻狀況：[已婚/未婚等]，職業(yè)：[職業(yè)]，民族：[民族]，籍貫：[籍貫]，現(xiàn)住址：[詳細住址]，入院日期：[具體日期]，記錄日期：[具體日期]，病史陳述者：患者本人，可靠程度：可靠。二、主訴發(fā)現(xiàn)下腹部包塊[X]個月，伴月經(jīng)紊亂[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無意中發(fā)現(xiàn)下腹部有一包塊，約拳頭大小，無疼痛、墜脹等不適，未予重視。近[X]個月來，自覺包塊逐漸增大，如兒頭大小，同時出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，由原來的30天縮短至20天左右，經(jīng)期延長，由原來的5-7天延長至10-12天，經(jīng)量增多，約為原來的2倍，伴有血塊，無明顯痛經(jīng)。偶感下腹部墜脹不適，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、腹瀉等癥狀。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行B超檢查提示“子宮肌瘤”，為進一步治療收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預(yù)防接種史隨當?shù)?。五、個人史出生并生長于本地，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡13歲，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期：[具體日期]?；橛罚篬結(jié)婚次數(shù)]婚，[配偶情況]，育有[子女數(shù)量]子[子女數(shù)量]女，均體健，足月順產(chǎn)，無流產(chǎn)史。六、家族史家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。3.胸部檢查：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫均等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4.腹部檢查：腹部膨隆，下腹部可觸及一質(zhì)硬包塊，約兒頭大小，邊界清，活動度可，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。5.婦科檢查-外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛分布正常，外陰皮膚黏膜無異常。-陰道：通暢，黏膜光滑，分泌物量少，色白，無異味。-宮頸：光滑，無舉痛及搖擺痛，宮頸外口呈圓形。-子宮：增大如孕3個月大小，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，可觸及多個結(jié)節(jié)狀突起，活動度可，無壓痛。-附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細胞計數(shù)3.0×1012/L，白細胞計數(shù)6.0×10?/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.30，血小板計數(shù)200×10?/L。提示輕度貧血。-凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍內(nèi)。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，均正常。-腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查-B超檢查：子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，肌層內(nèi)可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者約6.0cm×5.0cm，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，提示子宮肌瘤。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。-盆腔磁共振成像（MRI）：進一步明確子宮肌瘤的大小、位置及與周圍組織的關(guān)系，結(jié)果與B超相符。九、初步診斷1.多發(fā)性子宮肌瘤2.輕度貧血十、診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：患者發(fā)現(xiàn)下腹部包塊逐漸增大，伴有月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等癥狀，符合子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查：下腹部可觸及質(zhì)硬包塊，婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則，可觸及多個結(jié)節(jié)狀突起，符合多發(fā)性子宮肌瘤的體征。3.輔助檢查：B超及MRI檢查提示子宮肌層內(nèi)多個低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，支持多發(fā)性子宮肌瘤的診斷。血常規(guī)提示輕度貧血，考慮與長期月經(jīng)量增多有關(guān)。十一、鑒別診斷1.子宮腺肌病：也可出現(xiàn)子宮增大、月經(jīng)增多等癥狀，但子宮腺肌病患者常有進行性加重的痛經(jīng)，婦科檢查子宮多呈均勻性增大，質(zhì)地較硬，B超檢查可見子宮肌層回聲不均勻，與子宮肌瘤的表現(xiàn)有所不同。該患者無痛經(jīng)癥狀，B超提示子宮肌層內(nèi)多個低回聲結(jié)節(jié)，故可排除子宮腺肌病。2.卵巢腫瘤：卵巢腫瘤多位于盆腔一側(cè)，一般無月經(jīng)改變，婦科檢查可觸及盆腔包塊，與子宮可分開。該患者包塊與子宮關(guān)系密切，且有月經(jīng)紊亂等癥狀，B超提示包塊位于子宮肌層內(nèi)，故可排除卵巢腫瘤。3.妊娠子宮：妊娠子宮有停經(jīng)史，子宮隨孕周增大而均勻增大，質(zhì)地較軟，尿妊娠試驗陽性。該患者無停經(jīng)史，B超檢查未提示妊娠囊，故可排除妊娠子宮。十二、診療計劃1.一般治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血，給予含鐵豐富的食物，如瘦肉、蛋類、豆類等，同時補充鐵劑及維生素C。2.手術(shù)治療：患者多發(fā)性子宮肌瘤診斷明確，且肌瘤較大，有月經(jīng)紊亂等癥狀，保守治療效果不佳，擬行手術(shù)治療。手術(shù)方式為子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時間待各項術(shù)前檢查完善后確定。3.術(shù)前準備-完善相關(guān)檢查，包括心電圖、胸部X線等，評估患者心肺功能。-腸道準備：術(shù)前3天進半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。-陰道準備：術(shù)前3天開始用0.5%碘伏溶液沖洗陰道，每日1次。-備皮：清潔腹部及會陰部皮膚。-備血：準備適量紅細胞懸液，以備術(shù)中輸血。4.術(shù)后處理-監(jiān)測生命體征，觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。-留置導(dǎo)尿管24-48小時，觀察尿液顏色、量及性質(zhì)。-抗感染治療：術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，連用3-5天。-促進子宮收縮：給予縮宮素等藥物促進子宮收縮，減少出血。-飲食：術(shù)后禁食6小時，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)飲食，先從流食開始，逐漸過渡到半流食、普食。-活動：術(shù)后早期鼓勵患者床上翻身、活動四肢，術(shù)后24小時可下床活動，以促進胃腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。十三、病情評估患者目前診斷明確，為多發(fā)性子宮肌瘤合并輕度貧血?；颊咭话闱闆r尚可，心肺功能無明顯異常，能夠耐受手術(shù)。但手術(shù)存在一定風險，如出血、感染、損傷周圍臟器等，需向患者及家屬充分說明，取得其理解和配合。術(shù)后需密切觀察患者病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。十四、護理計劃1.心理護理：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性及安全性，緩解患者的緊張、焦慮情緒，增強其治療信心。2.術(shù)前護理-按醫(yī)囑完成各項術(shù)前準備工作，確保手術(shù)順利進行。-指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練等，以適應(yīng)術(shù)后的需要。3.術(shù)后護理-密切觀察患者生命體征、傷口情況及陰道流血情況，如有異常及時報告醫(yī)生。-保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。-協(xié)助患者翻身、活動四肢，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。-做好飲食護理，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況調(diào)整飲食。-觀察患者疼痛情況，必要時給予止痛藥物。4.出院指導(dǎo)-休息與