2025年兒童口腔病歷范文患者信息：姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲出生日期：[具體日期]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[家長(zhǎng)聯(lián)系電話]家庭住址：[詳細(xì)地址]一、主訴家長(zhǎng)代述患兒“牙齒疼痛3天”前來就診。二、現(xiàn)病史患兒于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齒疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，疼痛程度較為劇烈，尤其在進(jìn)食冷熱食物時(shí)疼痛加劇，夜間疼痛也較為明顯，影響睡眠。曾自行服用過兒童專用的止痛藥物，但疼痛緩解效果不佳。家長(zhǎng)遂帶患兒前來我院就診。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)尚可，飲食稍受影響，睡眠質(zhì)量較差，大小便正常。三、既往史1.既往身體健康，無(wú)重大疾病史。2.無(wú)食物、藥物過敏史。3.無(wú)外傷手術(shù)史。4.預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。四、個(gè)人史1.出生史：足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，Apgar評(píng)分10分。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]個(gè)月，之后逐漸添加輔食，目前飲食規(guī)律，無(wú)挑食、偏食習(xí)慣。3.口腔衛(wèi)生習(xí)慣：患兒平時(shí)早晚刷牙，但刷牙方法不正確，刷牙時(shí)間較短，大約1-2分鐘。家長(zhǎng)未幫助患兒進(jìn)行過口腔清潔，患兒喜食甜食，尤其是糖果和巧克力。五、家族史1.父母口腔健康狀況一般，父親有齲齒病史。2.家族中無(wú)遺傳性口腔疾病史。六、口腔檢查1.口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生較差，牙面可見較多軟垢和色素沉著。全口牙齦色澤呈暗紅色，邊緣增厚，質(zhì)地松軟，探診易出血，尤其以下前牙區(qū)牙齦為著。2.牙齒萌出情況患兒為乳牙列，口腔內(nèi)共有20顆乳牙。目前乳牙萌出順序及時(shí)間基本正常，無(wú)明顯乳牙早萌或遲萌現(xiàn)象。3.牙齒齲壞情況（1）上頜乳中切牙（61、71）：牙冠唇面可見白堊色斑塊，表面粗糙，探診有輕微的卡頓感，未累及牙本質(zhì)，診斷為淺齲。（2）上頜乳側(cè)切牙（62、72）：牙冠近中鄰面可見齲洞，洞深達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診敏感，冷刺激有一過性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，診斷為中齲。（3）上頜第一乳磨牙（64、74）：牙冠頜面可見較大齲洞，洞深達(dá)牙本質(zhì)深層，探診疼痛明顯，冷刺激疼痛劇烈，且刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時(shí)間，洞內(nèi)可見食物殘?jiān)度?，診斷為深齲。（4）下頜乳磨牙（84、85、94、95）：牙冠頜面均有不同程度的齲壞，其中84、94齲洞較深，達(dá)牙本質(zhì)深層，探診敏感，有自發(fā)痛史，懷疑牙髓已有感染；85、95齲洞相對(duì)較淺，達(dá)牙本質(zhì)中層，探診有疼痛，冷刺激有反應(yīng)，診斷為中齲。4.咬合關(guān)系患兒咬合關(guān)系基本正常，前牙呈淺覆合、淺覆蓋關(guān)系，磨牙為中性關(guān)系，但存在輕度的牙列擁擠，主要表現(xiàn)為上頜前牙區(qū)輕度排列不齊。5.口腔黏膜及唾液腺口腔黏膜色澤正常，無(wú)潰瘍、皰疹等病變。雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，擠壓腮腺可見清亮唾液分泌。舌下腺及下頜下腺無(wú)腫大，導(dǎo)管口無(wú)堵塞，唾液分泌正常。七、輔助檢查1.X線檢查拍攝全口曲面斷層片，結(jié)果顯示：（1）上頜乳中切牙（61、71）齲壞局限于釉質(zhì)層，未累及牙本質(zhì)。（2）上頜乳側(cè)切牙（62、72）齲壞達(dá)牙本質(zhì)淺層，牙髓腔形態(tài)正常，未見明顯異常。（3）上頜第一乳磨牙（64、74）齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，接近牙髓腔，部分病例可見牙髓腔內(nèi)有密度減低影，提示牙髓可能已有感染。（4）下頜乳磨牙（84、85、94、95）齲壞情況與臨床檢查基本相符，其中84、94齲壞較深，部分病例可見根尖周有低密度影，提示可能存在根尖周炎；85、95齲壞達(dá)牙本質(zhì)中層，牙髓腔形態(tài)基本正常。2.牙髓活力測(cè)試由于患兒年齡較小，配合度較差，僅對(duì)上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）進(jìn)行了冷熱診測(cè)試。測(cè)試結(jié)果顯示，患牙對(duì)冷刺激敏感，疼痛反應(yīng)較劇烈，且刺激去除后疼痛仍持續(xù)一段時(shí)間，提示牙髓可能已有炎癥。八、診斷1.上頜乳中切牙（61、71）淺齲2.上頜乳側(cè)切牙（62、72）中齲3.上頜第一乳磨牙（64、74）深齲（部分可能伴有牙髓炎）4.下頜乳磨牙（84、94）深齲伴牙髓炎可能，（85、95）中齲5.牙齦炎6.輕度牙列擁擠九、治療計(jì)劃1.口腔衛(wèi)生宣教向家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)的宣教，指導(dǎo)正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），強(qiáng)調(diào)刷牙的重要性及正確的刷牙時(shí)間（每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘）。建議家長(zhǎng)幫助患兒每天早晚刷牙，并使用牙線清潔牙齒鄰面。同時(shí)，告知家長(zhǎng)控制患兒甜食的攝入，尤其是糖果和巧克力，減少碳酸飲料的飲用。2.齲病治療（1）上頜乳中切牙（61、71）淺齲：采用非手術(shù)治療方法，使用氟化物進(jìn)行防齲處理，如氟化物涂膜或含氟牙膏刷牙，定期復(fù)查觀察齲病的進(jìn)展情況。（2）上頜乳側(cè)切牙（62、72）中齲：去除齲壞組織，制備合適的洞形，使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂進(jìn)行充填修復(fù)。（3）上頜第一乳磨牙（64、74）深齲：對(duì)于未出現(xiàn)牙髓炎癥狀的患牙，先去除齲壞組織，近髓處使用氫氧化鈣墊底，然后使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂進(jìn)行充填修復(fù)；對(duì)于已出現(xiàn)牙髓炎癥狀的患牙，需進(jìn)行根管治療，然后再進(jìn)行充填修復(fù)。（4）下頜乳磨牙（84、94）：對(duì)于懷疑伴有牙髓炎的患牙，進(jìn)行根管治療。首先在局部麻醉下開髓引流，緩解疼痛，待癥狀緩解后，進(jìn)行根管預(yù)備、消毒和充填。對(duì)于下頜乳磨牙（85、95）中齲，去除齲壞組織，制備洞形后進(jìn)行充填修復(fù)。3.牙齦炎治療使用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙齦溝，去除齦溝內(nèi)的菌斑、軟垢和食物殘?jiān)缓缶植客磕ǖ飧视?，以消炎止痛。指?dǎo)患兒正確刷牙，保持口腔清潔，定期復(fù)查。4.牙列擁擠的處理由于患兒目前處于乳牙列期，輕度牙列擁擠可暫不進(jìn)行特殊處理，但需定期觀察牙列的發(fā)育情況。待患兒換牙期結(jié)束后，根據(jù)恒牙列的情況決定是否需要進(jìn)行正畸治療。十、治療過程記錄1.第一次就診（[具體日期]）（1）口腔衛(wèi)生宣教：向家長(zhǎng)及患兒詳細(xì)講解了口腔衛(wèi)生知識(shí)，示范了巴氏刷牙法，并發(fā)放了口腔衛(wèi)生宣傳資料。（2）上頜乳中切牙（61、71）氟化物涂膜：清潔牙面后，用小棉球蘸取氟化物涂膜均勻涂抹于牙面，囑患兒半小時(shí)內(nèi)不要漱口、進(jìn)食。（3）上頜乳側(cè)切牙（62、72）充填治療：在局部麻醉下，使用牙鉆去除齲壞組織，制備洞形，然后用玻璃離子水門汀進(jìn)行充填修復(fù)。充填后檢查咬合關(guān)系，調(diào)整咬合高點(diǎn)。（4）上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）開髓引流：對(duì)于有自發(fā)痛癥狀的患牙，在局部麻醉下開髓，放置丁香油棉球開放引流，以緩解疼痛。（5）牙齦炎治療：使用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙齦溝，然后局部涂抹碘甘油。2.第二次就診（[具體日期]）（1）檢查患牙情況：上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）開髓引流后疼痛癥狀明顯緩解，牙齦炎癥有所減輕。（2）上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）根管治療：去除開髓時(shí)放置的棉球，用根管器械進(jìn)行根管預(yù)備，測(cè)量根管長(zhǎng)度，然后用氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管消毒，暫封根管口。（3）下頜乳磨牙（85、95）充填治療：在局部麻醉下，去除齲壞組織，制備洞形，用復(fù)合樹脂進(jìn)行充填修復(fù)。充填后檢查咬合關(guān)系，調(diào)整咬合高點(diǎn)。3.第三次就診（[具體日期]）（1）檢查患牙情況：上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）根管消毒后無(wú)明顯不適，根管內(nèi)清潔，無(wú)滲出物。（2）上頜第一乳磨牙（64、74）及下頜乳磨牙（84、94）根管充填：去除暫封物，用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行根管充填，充填后拍攝X線片檢查根管充填情況，根充效果良好。然后用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂進(jìn)行充填修復(fù)。4.后續(xù)隨訪囑咐家長(zhǎng)定期帶患兒前來復(fù)診，觀察患牙的恢復(fù)情況及口腔衛(wèi)生狀況。一般建議每3-6個(gè)月復(fù)診一次。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，督促患兒保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。十一、治療結(jié)果經(jīng)過一系列的治療，患兒牙齒疼痛癥狀消失，牙齦炎癥得到有效控制，牙齦色澤恢復(fù)正常，質(zhì)地變堅(jiān)韌，探診無(wú)出血。齲壞牙齒經(jīng)過充填修復(fù)后，外形恢復(fù)良好，咬合關(guān)系正常?；純杭凹议L(zhǎng)對(duì)治療效果表示滿意。十二、總結(jié)與建議1.本次治療針對(duì)患兒的齲病、牙齦炎及牙列擁擠等問題進(jìn)行了綜合處理，取得了較好的治療效果。但兒童口腔健康需要長(zhǎng)期的維護(hù)，家長(zhǎng)應(yīng)高度重視患兒的口腔衛(wèi)生，幫助患兒養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。2.定期帶患兒進(jìn)行口腔檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題。建議每半年至一年進(jìn)行一次全面的口腔檢查。3.在患兒換牙期間，密切