2025年腰椎結(jié)核術(shù)后護(hù)理查房記錄病例介紹患者，男性，45歲。因“腰痛伴下肢放射痛1年，加重3個(gè)月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈間歇性鈍痛，休息后可緩解，未予重視。3個(gè)月前腰痛加重，伴有右下肢放射痛，行走困難，遂來我院就診。入院查體：體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。腰部生理曲度變直，L3-L5棘突旁有壓痛及叩擊痛，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。雙下肢肌力、感覺基本正常，腱反射正常。輔助檢查：腰椎X線片顯示L3-L5椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄；腰椎CT及MRI提示L3-L5椎體結(jié)核，伴有椎旁寒性膿腫形成。血沉50mm/h，C反應(yīng)蛋白35mg/L。入院診斷：腰椎結(jié)核（L3-L5）?；颊呷朐汉笸晟聘黜?xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院后第7天在全麻下行“腰椎結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。護(hù)理評(píng)估1.生命體征：術(shù)后返回病房時(shí)，體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化。2.傷口情況：傷口敷料干燥，有少量滲血，留置傷口引流管1根，引流通暢，引出淡紅色血性液體約50ml。3.疼痛評(píng)估：患者訴傷口疼痛，疼痛評(píng)分4分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無痛，10分為劇痛）。4.肢體活動(dòng)及感覺：雙下肢肌力、感覺正常，活動(dòng)自如，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。5.心理狀態(tài)：患者對(duì)疾病的恢復(fù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)情況，表現(xiàn)出焦慮情緒。6.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況中等，術(shù)后由于疼痛、食欲減退等原因，攝入減少。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白100g/L，白蛋白32g/L，存在輕度貧血及低蛋白血癥。護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、機(jī)體抵抗力下降及結(jié)核桿菌感染有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：出血、神經(jīng)損傷、腦脊液漏、植骨不融合等。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、攝入不足及疾病消耗有關(guān)。6.軀體移動(dòng)障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、腰部疼痛及限制活動(dòng)有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：缺乏腰椎結(jié)核術(shù)后康復(fù)及護(hù)理知識(shí)。護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，做好疼痛記錄。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，可在腰部及下肢墊軟枕，以減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。-采用非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩等，分散患者的注意力，緩解疼痛。2.預(yù)防感染-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。-妥善固定傷口引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，如引流液突然增多、顏色鮮紅或伴有發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染及壓瘡的發(fā)生。-監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如體溫超過38.5℃，應(yīng)采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-出血：密切觀察傷口敷料及引流液的情況，如發(fā)現(xiàn)傷口滲血增多、引流液量突然增加且顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好輸血、止血等準(zhǔn)備。-神經(jīng)損傷：觀察患者雙下肢的肌力、感覺及活動(dòng)情況，如出現(xiàn)下肢麻木、無力、疼痛加劇或大小便失禁等癥狀，可能提示神經(jīng)損傷，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。-腦脊液漏：觀察傷口有無清亮液體滲出，如出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)讓患者去枕平臥，頭低腳高位，保持傷口敷料清潔干燥，避免用力咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液等治療，一般經(jīng)保守治療可治愈。-植骨不融合：指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，避免過早下床活動(dòng)，遵醫(yī)囑定期復(fù)查腰椎X線片，觀察植骨融合情況。如出現(xiàn)植骨不融合，可能需要再次手術(shù)治療。4.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者解釋手術(shù)的必要性及預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-介紹成功病例，讓患者與康復(fù)患者交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的焦慮情緒。-鼓勵(lì)患者家屬給予關(guān)心和支持，共同幫助患者度過難關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)支持-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。-鼓勵(lì)患者少食多餐，增加食物的攝入量。對(duì)于食欲減退的患者，可遵醫(yī)囑給予開胃藥物，促進(jìn)食欲。-定期復(fù)查血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，如貧血及低蛋白血癥較嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)充白蛋白等治療。6.體位護(hù)理-術(shù)后患者需平臥硬板床，保持脊柱的穩(wěn)定性。翻身時(shí)應(yīng)采用軸線翻身法，即肩部、腰部、髖部同時(shí)翻動(dòng)，避免脊柱扭曲。-一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)翻身1次，以后可根據(jù)患者的情況適當(dāng)延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間。-指導(dǎo)患者正確的坐、立、行姿勢(shì)，避免彎腰、扭腰等動(dòng)作，防止脊柱畸形。7.康復(fù)護(hù)理-早期康復(fù)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的肌肉收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)等，每小時(shí)練習(xí)5-10分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。-中期康復(fù)：術(shù)后1周左右，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等。開始時(shí)每次練習(xí)5-10個(gè)動(dòng)作，每天3-4組，以后逐漸增加練習(xí)的次數(shù)和強(qiáng)度。-后期康復(fù)：術(shù)后3個(gè)月左右，如患者復(fù)查腰椎X線片顯示植骨融合良好，可在腰圍的保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。開始時(shí)先在床邊站立，適應(yīng)后再緩慢行走，行走時(shí)間和距離應(yīng)逐漸增加。護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.疼痛緩解：經(jīng)過有效的疼痛護(hù)理措施，患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，目前疼痛評(píng)分已降至1分，患者能夠安靜休息。2.未發(fā)生感染：通過嚴(yán)格的無菌操作、合理使用抗生素及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)感染跡象，體溫恢復(fù)正常。3.無并發(fā)癥發(fā)生：密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、神經(jīng)損傷、腦脊液漏及植骨不融合等并發(fā)癥。4.焦慮情緒改善：通過心理護(hù)理，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解增加，焦慮情緒明顯改善，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.營(yíng)養(yǎng)狀況改善：經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者的食欲逐漸恢復(fù)，攝入增加，血紅蛋白及白蛋白水平有所提高，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。6.軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)：在康復(fù)護(hù)理的指導(dǎo)下，患者雙下肢的肌肉力量逐漸增強(qiáng)，腰背肌功能得到鍛煉，能夠在腰圍的保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。7.患者掌握康復(fù)及護(hù)理知識(shí)：通過健康教育，患者及家屬了解了腰椎結(jié)核術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理知識(shí)，能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理討論1.關(guān)于疼痛護(hù)理：在疼痛護(hù)理過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇合適的止痛方法。對(duì)于輕度疼痛患者，可先采用非藥物止痛方法，如無效再考慮使用止痛藥物。同時(shí)，應(yīng)注意觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，避免藥物成癮。2.預(yù)防感染的關(guān)鍵：預(yù)防感染是腰椎結(jié)核術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、保持傷口清潔干燥、合理使用抗生素及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理是預(yù)防感染的關(guān)鍵措施。此外，還應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。3.并發(fā)癥的觀察與處理：術(shù)后密切觀察患者的病情變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。4.康復(fù)護(hù)理的重要性：康復(fù)護(hù)理對(duì)于腰椎結(jié)核術(shù)后患者的恢復(fù)至關(guān)重要。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬；中期進(jìn)行腰背肌鍛煉可以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性；后期逐漸增加活動(dòng)量可以提高患者的生活自理能力。因此，應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。5.健康教育的實(shí)施：健康教育是護(hù)理工作的重要組成部分。通過向患者及家屬講解腰椎結(jié)核術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理知識(shí)，可以提高患者的自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。在健康教育過程中，應(yīng)采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等形式，讓患者及家屬易于理解和接受。護(hù)理總結(jié)腰椎結(jié)核術(shù)后護(hù)理