2025年腰膝綜合病病歷模板范文大全患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)腰膝疼痛[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)腰膝部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后，癥狀呈間歇性發(fā)作，勞累、受寒后疼痛可加重。近[X]天來，因勞累過度，腰膝疼痛癥狀明顯加重，疼痛呈刺痛樣，活動受限，尤其是上下樓梯、彎腰及長時間站立時疼痛加劇，伴有腰部僵硬感、雙下肢酸軟無力，行走困難，夜間疼痛可影響睡眠。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。生活規(guī)律，有長期彎腰勞作的習(xí)慣，偶爾吸煙，每日約[X]支，偶爾飲酒，每周約[X]次，每次飲啤酒約[X]瓶。婚育史適齡結(jié)婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，腰椎棘突旁及雙側(cè)骶棘肌壓痛明顯，以L3-L5棘突旁為著，叩擊痛陽性。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)無紅腫，皮溫正常，膝關(guān)節(jié)活動時可聞及彈響，雙側(cè)股四頭肌、腘繩肌肌力4級，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)30°（+），右側(cè)35°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，“4”字試驗(yàn)陰性。雙下肢皮膚感覺正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），鏡檢未見異常。-生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂均正常，血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白10mg/L，類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素“O”陰性。-影像學(xué)檢查-腰椎正側(cè)位X線片：腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯變窄。-腰椎CT平掃：L4-5、L5-S1椎間盤向四周膨出，硬膜囊輕度受壓，雙側(cè)神經(jīng)根未見明顯受壓。-膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖。-膝關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板退變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶未見明顯損傷。初步診斷1.腰椎間盤膨出癥2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)1.腰椎間盤膨出癥-患者有反復(fù)腰膝疼痛病史，此次因勞累后癥狀加重，伴有腰部僵硬感、雙下肢酸軟無力。-體格檢查：腰椎棘突旁及雙側(cè)骶棘肌壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。-影像學(xué)檢查：腰椎CT平掃提示L4-5、L5-S1椎間盤向四周膨出，硬膜囊輕度受壓。2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎-患者為中老年人，有長期彎腰勞作及膝關(guān)節(jié)負(fù)重史。-臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時可聞及彈響，上下樓梯、長時間站立時疼痛加劇。-影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，MRI提示半月板退變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。鑒別診斷1.腰椎管狹窄癥：多有間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，休息后可緩解。腰椎CT或MRI可顯示椎管狹窄的程度及部位。該患者無明顯間歇性跛行表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查可與之鑒別。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及多個關(guān)節(jié)，以雙手小關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹、畸形為主要表現(xiàn)，類風(fēng)濕因子多為陽性。該患者關(guān)節(jié)癥狀主要集中在腰膝部，類風(fēng)濕因子陰性，故可排除。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：常有高尿酸血癥病史，關(guān)節(jié)疼痛多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見。該患者血尿酸正常，無典型痛風(fēng)發(fā)作表現(xiàn)，可與之鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，減少腰部及膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，避免長時間站立、行走及彎腰勞作。-佩戴腰圍及膝關(guān)節(jié)護(hù)具，以保護(hù)腰部及膝關(guān)節(jié)，減輕疼痛。-注意腰部及膝關(guān)節(jié)保暖，避免受寒。2.藥物治療-非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀。-肌肉松弛劑：乙哌立松片50mg，口服，每日3次，緩解腰部肌肉緊張。-營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑：硫酸氨基葡萄糖膠囊0.5g，口服，每日3次，促進(jìn)軟骨修復(fù)。3.物理治療-腰椎及膝關(guān)節(jié)熱敷：每日2次，每次20-30分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。-腰椎及膝關(guān)節(jié)按摩：由專業(yè)按摩師進(jìn)行按摩，每周3-4次，以放松肌肉，減輕疼痛。-腰椎牽引：每日1次，每次20-30分鐘，通過牽引拉開椎間隙，減輕椎間盤對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。-膝關(guān)節(jié)超短波治療：每日1次，每次15-20分鐘，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，減輕炎癥反應(yīng)。4.康復(fù)訓(xùn)練-腰部康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部伸展、屈曲、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，每日2-3組，每組10-15次，以增強(qiáng)腰部肌肉力量，維持腰椎穩(wěn)定性。-膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每日2-3組，每組10-15次，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善關(guān)節(jié)功能。5.手術(shù)治療：若經(jīng)保守治療效果不佳，癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療。如腰椎間盤髓核摘除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。病情觀察1.密切觀察患者腰膝疼痛癥狀的變化，包括疼痛的程度、性質(zhì)、部位及發(fā)作頻率等。2.觀察患者腰部及膝關(guān)節(jié)活動情況，評估康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解炎癥反應(yīng)的控制情況。4.定期復(fù)查腰椎及膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，觀察病情的進(jìn)展及治療效果。護(hù)理措施1.心理護(hù)理：向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方法及預(yù)后，減輕患者的焦慮情緒，增強(qiáng)其治療信心。2.生活護(hù)理：協(xié)助患者做好生活護(hù)理，如協(xié)助洗漱、進(jìn)食、排便等，滿足患者的生活需求。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以促進(jìn)疾病的康復(fù)。4.康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。隨診計(jì)劃1.