2025年房顫患者的綜合管理(全院查房)一、房顫的概述心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，隨年齡增長其發(fā)病率不斷增加。房顫時心房規(guī)則有序的電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，導致心房有效收縮消失。這不僅會引起心悸、胸悶等不適癥狀，還會顯著增加血栓栓塞（尤其是腦卒中等）、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。二、房顫患者的診斷評估1.病史采集詳細的病史采集是評估房顫患者的基礎(chǔ)。了解患者房顫發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、發(fā)作時的癥狀（如心悸、頭暈、黑矇、呼吸困難等）、是否有促發(fā)因素（如飲酒、運動、情緒激動等）。同時，詢問患者既往的心血管疾病史，如冠心病、高血壓、心肌病等，以及其他系統(tǒng)疾病史，如甲狀腺功能亢進、慢性阻塞性肺疾病等。此外，還需了解患者的家族史，因為部分房顫可能與遺傳因素有關(guān)。2.體格檢查體格檢查可發(fā)現(xiàn)房顫的一些特征性表現(xiàn)。心臟聽診時可聞及心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀等。同時，檢查患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，評估有無心力衰竭的體征，如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。此外，還應(yīng)檢查甲狀腺是否腫大，有無血管雜音等，以排除甲狀腺功能異常導致的房顫。3.心電圖檢查心電圖是診斷房顫的重要方法。典型的房顫心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率為350-600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群形態(tài)通常正常。對于發(fā)作不頻繁的房顫患者，可采用動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter），以捕捉房顫發(fā)作時的心電圖變化，明確房顫的類型（如陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫等）。4.心臟影像學檢查心臟超聲檢查是評估房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段。通過超聲心動圖可以測量心房、心室的大小，評估心臟的收縮和舒張功能，觀察有無心臟瓣膜病變、心房血栓等。對于懷疑有冠心病的患者，還可進行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查，以明確冠狀動脈的病變情況。5.實驗室檢查實驗室檢查有助于發(fā)現(xiàn)房顫的病因和評估患者的整體狀況。檢測甲狀腺功能，以排除甲狀腺功能亢進或減退導致的房顫；檢測血常規(guī)、凝血功能等，了解患者有無貧血、凝血異常等情況；檢測腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），有助于評估患者有無心力衰竭及心力衰竭的嚴重程度。三、房顫患者的治療管理1.節(jié)律控制-藥物治療：對于陣發(fā)性房顫或新近發(fā)生的房顫患者，可使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復并維持竇性心律。常用的藥物包括Ⅰ類抗心律失常藥物（如普羅帕酮）、Ⅲ類抗心律失常藥物（如胺碘酮、伊布利特等）。普羅帕酮適用于無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，能有效轉(zhuǎn)復房顫并維持竇性心律，但對于有器質(zhì)性心臟病尤其是心力衰竭的患者應(yīng)慎用。胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，轉(zhuǎn)復房顫的成功率較高，且可用于有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的患者，但長期使用可能會引起一些不良反應(yīng)，如甲狀腺功能異常、肺纖維化等，需要定期監(jiān)測。-非藥物治療：導管消融是治療房顫的重要非藥物方法。對于藥物治療無效或不能耐受藥物治療的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，導管消融可作為一線治療方法。導管消融通過將導管經(jīng)血管插入心臟，釋放射頻能量或冷凍能量，破壞房顫的異常電活動起源點或傳導通路，從而達到治療房顫的目的。目前，導管消融治療房顫的成功率逐漸提高，但仍存在一定的復發(fā)率，且手術(shù)有一定的風險，如血管穿刺并發(fā)癥、心臟穿孔、血栓形成等。此外，外科迷宮手術(shù)也可用于治療房顫，尤其是對于合并心臟其他疾病需要進行心臟手術(shù)的患者，迷宮手術(shù)可在治療其他心臟疾病的同時治療房顫。2.心室率控制對于不適合節(jié)律控制或節(jié)律控制無效的房顫患者，可采用心室率控制策略。目標是將靜息心率控制在60-80次/分，活動后心率控制在90-115次/分。常用的藥物包括β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫?等）和洋地黃類藥物（如地高辛）。β受體阻滯劑不僅能有效控制心室率，還能降低心血管事件的風險，是控制房顫心室率的一線藥物。鈣通道阻滯劑適用于不能耐受β受體阻滯劑的患者。洋地黃類藥物主要用于合并心力衰竭的房顫患者，可增強心肌收縮力，同時控制心室率。3.抗凝治療房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風險顯著增加，尤其是腦栓塞，可導致嚴重的殘疾甚至死亡。因此，抗凝治療是房顫患者綜合管理的重要組成部分。-血栓栓塞風險評估：常用的血栓栓塞風險評估工具是CHA?DS?-VASc評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)患者的年齡、是否有心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦血管疾病史、血管疾病史、性別等因素進行評分。CHA?DS?-VASc評分≥2分的男性患者和CHA?DS?-VASc評分≥3分的女性患者需要進行抗凝治療；CHA?DS?-VASc評分為1分的男性患者和CHA?DS?-VASc評分為2分的女性患者可根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡抗凝治療的獲益和風險后決定是否進行抗凝治療；CHA?DS?-VASc評分為0分的患者無需抗凝治療。-抗凝藥物選擇：傳統(tǒng)的抗凝藥物是維生素K拮抗劑華法林，通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成來發(fā)揮抗凝作用。但華法林的治療窗較窄，需要定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），并根據(jù)INR調(diào)整藥物劑量，以維持INR在2.0-3.0之間。近年來，新型口服抗凝藥物（NOACs）如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等逐漸應(yīng)用于臨床。NOACs具有起效快、半衰期短、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點，且在預(yù)防房顫患者血栓栓塞方面的療效不劣于華法林，出血風險相對較低。但NOACs價格相對較高，且部分藥物（如達比加群酯）受食物影響較大。4.其他治療對于合并有其他心血管疾病或基礎(chǔ)疾病的房顫患者，還應(yīng)積極治療這些疾病。如對于合并高血壓的患者，應(yīng)將血壓控制在目標范圍內(nèi)，可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑等降壓藥物；對于合并冠心病的患者，應(yīng)給予抗血小板、調(diào)脂等治療，必要時進行冠狀動脈血運重建治療。四、房顫患者的生活方式管理1.飲食管理房顫患者應(yīng)遵循健康的飲食原則，減少鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在6g以下，以降低高血壓的發(fā)生風險。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等。同時，應(yīng)避免飲酒，因為飲酒是房顫發(fā)作的常見誘因之一，過量飲酒還會對心臟造成損害。2.運動管理適當?shù)倪\動有助于改善房顫患者的心肺功能，提高生活質(zhì)量。建議房顫患者每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等。運動強度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況等因素進行個體化調(diào)整，避免過度運動。在運動過程中，如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等不適癥狀，應(yīng)立即停止運動，并及時就醫(yī)。3.心理管理房顫患者由于疾病的困擾，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而這些不良情緒又會反過來影響房顫的治療效果和病情發(fā)展。因此，應(yīng)關(guān)注房顫患者的心理健康，給予心理支持和疏導。患者可通過與家人、朋友交流，參加社交活動等方式緩解心理壓力。必要時，可尋求心理醫(yī)生的幫助，進行心理治療。4.睡眠管理良好的睡眠對于房顫患者的病情恢復至關(guān)重要?；颊邞?yīng)保持規(guī)律的作息時間，每天保證7-8小時的睡眠時間。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免睡前使用電子設(shè)備，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料。如存在睡眠障礙，可在醫(yī)生的指導下進行治療。五、房顫患者的隨訪管理1.定期門診隨訪房顫患者應(yīng)定期到門診進行隨訪，一般每3-6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀變化、房顫發(fā)作情況、藥物治療的不良反應(yīng)等；進行體格檢查，測量血壓、心率等生命體征；復查心電圖、心臟超聲等檢查，評估房顫的治療效果和心臟結(jié)構(gòu)功能的變化；檢查凝血功能（服用華法林的患者）或肝腎功能等實驗室指標，了解患者的身體狀況。2.遠程監(jiān)測隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠程監(jiān)測技術(shù)逐漸應(yīng)用于房顫患者的管理。通過穿戴式設(shè)備（如智能手表、動態(tài)心電圖監(jiān)測儀等），患者可以實時記錄自己的心率、心電圖等信息，并將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)生的終端。醫(yī)生可以根據(jù)這些數(shù)據(jù)及時了解患者的病情變化，調(diào)整治療方案。遠程監(jiān)測技術(shù)可以提高房顫患者的管理效率，改善患者的治療效果。3.患者教育對房顫患者進行健康教育是隨訪管理的重要內(nèi)容。向患者講解房顫的病因、癥狀、治療方法、預(yù)后等知識，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。教導患者如何正確服用藥物，如何觀察藥物的不良反應(yīng)，如何進行生活方式的調(diào)整等。同時，告知患者在出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等癥狀時應(yīng)及時就醫(yī)。六、多學科團隊管理房顫患者的綜合管理需要多學科團隊的協(xié)作。心內(nèi)科醫(yī)生負責房顫的診斷、治療方案的制定和調(diào)整；心臟外科醫(yī)生在必要時進行外科手術(shù)治療；電生理醫(yī)生進行導管消融等介入治療；藥師負責藥物的合理使用和不良反應(yīng)的監(jiān)