2025年醫(yī)院不良事件報(bào)告處置制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的各類不良事件，有效防范和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、后勤保障人員等。不良事件涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)院感染、后勤保障等與患者安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各個(gè)方面。（三）定義醫(yī)院不良事件是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。主要包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)、護(hù)理差錯(cuò)、藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障、醫(yī)院感染事件、跌倒/墜床/燙傷等意外事件、服務(wù)投訴等。二、不良事件報(bào)告（一）報(bào)告原則1.主動(dòng)報(bào)告原則：全體工作人員應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告不良事件，不得隱瞞、漏報(bào)。2.非懲罰性原則：鼓勵(lì)工作人員積極報(bào)告不良事件，對(duì)于主動(dòng)報(bào)告者，在無主觀故意且未造成嚴(yán)重后果的情況下，不予處罰。同時(shí)，保護(hù)報(bào)告者的隱私，避免報(bào)告者受到不必要的壓力和威脅。3.及時(shí)報(bào)告原則：發(fā)生不良事件后，應(yīng)盡快報(bào)告，以便及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，減少不良事件的影響。（二）報(bào)告范圍1.醫(yī)療不良事件-醫(yī)療差錯(cuò)：包括診斷錯(cuò)誤、治療失誤、手術(shù)操作失誤、用藥錯(cuò)誤等。-醫(yī)療意外：如患者在診療過程中突然出現(xiàn)的難以預(yù)見和防范的病情變化、并發(fā)癥等。-輸血不良反應(yīng)：如發(fā)熱、過敏、溶血等。-醫(yī)療器械故障：醫(yī)療器械在使用過程中出現(xiàn)的故障、損壞，影響正常診療。2.護(hù)理不良事件-護(hù)理差錯(cuò)：如給藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、患者跌倒/墜床/燙傷等。-護(hù)理并發(fā)癥：如壓瘡、深靜脈血栓等。3.藥品不良事件-藥物不良反應(yīng)：包括藥品的副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。-藥品質(zhì)量問題：如藥品變質(zhì)、過期、包裝破損等。4.醫(yī)院感染事件-醫(yī)院感染暴發(fā)：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。-醫(yī)院感染散發(fā)病例：單個(gè)患者發(fā)生的醫(yī)院感染。5.后勤保障不良事件-水、電、氣供應(yīng)中斷：影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序和患者安全。-電梯故障：導(dǎo)致患者和工作人員無法正常通行。-醫(yī)療廢物管理不當(dāng)：可能造成環(huán)境污染和交叉感染。6.服務(wù)投訴-患者及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程等方面的不滿和投訴。（三）報(bào)告流程1.口頭報(bào)告：發(fā)生不良事件后，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)職能部門報(bào)告。對(duì)于緊急情況，如患者心跳驟停、嚴(yán)重藥物過敏等，應(yīng)在進(jìn)行緊急處理的同時(shí)口頭報(bào)告。2.書面報(bào)告：口頭報(bào)告后，報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》，詳細(xì)記錄不良事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、涉及人員、后果等信息，并提交給所在科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后提交給相關(guān)職能部門。3.網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：醫(yī)院建立不良事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，工作人員也可以通過網(wǎng)絡(luò)直接提交不良事件報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)與書面報(bào)告一致。（四）報(bào)告時(shí)限1.一般不良事件：應(yīng)在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。2.重大不良事件：如患者死亡、群體性不良事件、醫(yī)院感染暴發(fā)等，應(yīng)在事件發(fā)生后立即報(bào)告，并在6小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。三、不良事件分級(jí)與分類報(bào)告（一）分級(jí)根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，將其分為四級(jí)：1.Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。2.Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。3.Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4.Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（二）分類報(bào)告1.醫(yī)療不良事件-醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，保障患者的安全。同時(shí)，按照報(bào)告流程進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于涉及多科室的醫(yī)療不良事件，由首診科室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)報(bào)告工作。-醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估和分析，提出處理意見和改進(jìn)措施。對(duì)于重大醫(yī)療不良事件，醫(yī)務(wù)科應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。2.護(hù)理不良事件-護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并報(bào)告護(hù)士長。護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解事件經(jīng)過，采取相應(yīng)的措施，并組織填寫《醫(yī)院不良事件報(bào)告表》。-護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)深入調(diào)查事件原因，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行教育和培訓(xùn)，并制定防范措施。對(duì)于嚴(yán)重的護(hù)理不良事件，護(hù)理部應(yīng)向醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。3.藥品不良事件-藥師發(fā)現(xiàn)藥品不良事件后，應(yīng)立即停止使用相關(guān)藥品，并對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理。同時(shí)，報(bào)告藥劑科負(fù)責(zé)人。-藥劑科應(yīng)及時(shí)收集藥品不良反應(yīng)信息，進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)向藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。4.醫(yī)院感染事件-醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染事件后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和采樣檢測，確定感染源和傳播途徑。-對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取隔離、消毒等控制措施，并向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。5.后勤保障不良事件-后勤工作人員發(fā)現(xiàn)后勤保障不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告后勤管理部門。后勤管理部門應(yīng)及時(shí)組織維修和處理，確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。-對(duì)于影響醫(yī)療安全的重大后勤保障不良事件，后勤管理部門應(yīng)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。6.服務(wù)投訴-患者及家屬提出服務(wù)投訴后，接待人員應(yīng)詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容，并報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，了解情況，采取措施進(jìn)行解決。-對(duì)于未能解決的服務(wù)投訴，應(yīng)提交給醫(yī)院投訴管理部門。投訴管理部門應(yīng)進(jìn)行調(diào)查和處理，并將處理結(jié)果反饋給患者及家屬。四、不良事件處置（一）緊急處置1.發(fā)生不良事件后，現(xiàn)場工作人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的緊急措施，保障患者的生命安全和身體健康。如對(duì)心跳驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇、對(duì)藥物過敏患者進(jìn)行抗過敏治療等。2.保護(hù)現(xiàn)場，保留相關(guān)證據(jù)。如封存藥品、醫(yī)療器械、病歷等，以便后續(xù)調(diào)查和分析。（二）調(diào)查分析1.相關(guān)職能部門接到不良事件報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、涉及人員、后果等。2.采用科學(xué)的方法進(jìn)行分析，找出事件的根本原因和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。常用的分析方法包括魚骨圖、根本原因分析法（RCA）等。3.形成調(diào)查分析報(bào)告，明確事件的性質(zhì)、責(zé)任和改進(jìn)措施。（三）處理措施1.根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。處理方式包括批評(píng)教育、警告、記過、解聘等，具體處理方式根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和責(zé)任人的過錯(cuò)程度確定。2.對(duì)患者及家屬進(jìn)行妥善處理，包括道歉、解釋、賠償?shù)?。積極與患者及家屬溝通，爭取他們的理解和支持，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.針對(duì)不良事件暴露出的問題，制定改進(jìn)措施，完善相關(guān)制度和流程。加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。（四）持續(xù)改進(jìn)1.定期對(duì)不良事件報(bào)告和處理情況進(jìn)行總結(jié)和分析，評(píng)估改進(jìn)措施的有效性。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整和完善不良事件報(bào)告處置制度，不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療安全管理體系。3.將不良事件的分析結(jié)果和改進(jìn)措施納入醫(yī)院的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測和考核。五、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督部門醫(yī)院成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)不良事件報(bào)告處置制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和管理。醫(yī)療安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)日常工作。（二）監(jiān)督內(nèi)容1.檢查各科室、部門對(duì)不良事件報(bào)告處置制度的執(zhí)行情況，包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.對(duì)不良事件的調(diào)查處理情況進(jìn)行監(jiān)督，確保處理結(jié)果公正、合理。3.評(píng)估不良事件報(bào)告處置制度的有效性，提出改進(jìn)建議。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)積極報(bào)告不良事件、為醫(yī)院醫(yī)療安全管理做出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)隱瞞、漏報(bào)不良事件的科室和個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.不良事件的定義、分類、分級(jí)和報(bào)告流程。2.不良事件的調(diào)查分析方法和處理措施。3.醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。4.防范不良事件的方法和技巧。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行講解和指導(dǎo)。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展在線培訓(xùn)，方便工作人員隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)要求1.全體工作人員都應(yīng)接受不良事件報(bào)告處置制度的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。2.新入職工作人員應(yīng)在入職后[X]周內(nèi)完成培訓(xùn)。3.定期對(duì)工作人員進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果。七、資料管理（一）資料收集相關(guān)職能部門應(yīng)及時(shí)收集不良事件報(bào)告表、調(diào)查分析報(bào)告、處理結(jié)果等相關(guān)資料。（二）資料整理對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理和分類，建立不良事件檔案。檔案內(nèi)容應(yīng)包括事件的基本信息、調(diào)查過程、處理結(jié)果、改進(jìn)措施等。（三）資料保管不良事件檔案應(yīng)妥善保管，保管期限不少于[X]年。同時(shí)，做好檔案的保密工作，防止資料泄露。（四）資料利用定期對(duì)不良事件檔案進(jìn)行分析和總結(jié)，為醫(yī)院的醫(yī)療安全管理提供參考。同時(shí)，將不良事件案例作為培訓(xùn)教材，對(duì)工作人員進(jìn)行教育。八、與外部機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作（一）與衛(wèi)生行政部門的溝通1.對(duì)于重大不良事件，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并按照衛(wèi)生行政部門的要求進(jìn)行處理。2.積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)資料和信息。（二）與藥品監(jiān)督管理部門的溝通1.及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)和藥品質(zhì)量問題。2.配合藥品監(jiān)督管理部門的調(diào)查和處理工作。（三）與醫(yī)療器械監(jiān)管部門的溝通1.報(bào)告醫(yī)療器械故障和不良事件。2.按照醫(yī)療器械監(jiān)