2025年急性腦膜炎病歷模板范文患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）主訴發(fā)熱、頭痛伴嘔吐[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，熱型不規(guī)則，伴有畏寒，無寒戰(zhàn)。同時感雙側(cè)顳部搏動性頭痛，程度劇烈，難以忍受，伴惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日[X]次，與進(jìn)食無關(guān)。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“退燒藥（具體不詳）”治療，體溫可暫時下降，但頭痛、嘔吐無明顯緩解。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊毒物、粉塵接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。體格檢查生命體征體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫均等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。實驗室及輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。血生化肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。凝血功能凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，D-二聚體[X]mg/L。腦脊液檢查壓力[X]mmH?O（明顯升高），外觀混濁，白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白定量[X]g/L（升高），葡萄糖定量[X]mmol/L（降低），氯化物定量[X]mmol/L（降低）。腦脊液涂片未找到細(xì)菌，培養(yǎng)結(jié)果待回報。頭顱CT未見明顯異常。腦電圖可見彌漫性慢波。初步診斷急性腦膜炎（病因待查）診斷依據(jù)1.患者有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，結(jié)合頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）等腦膜刺激征表現(xiàn)，高度提示腦膜炎可能。2.腦脊液檢查顯示壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞計數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白升高，葡萄糖和氯化物降低，符合腦膜炎的腦脊液改變。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，支持感染性病變。鑒別診斷病毒性腦膜炎多有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、咽痛等，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，葡萄糖和氯化物多正常。該患者腦脊液以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和氯化物降低，故可暫不考慮，但仍需進(jìn)一步觀察病情及病毒學(xué)檢查排除。結(jié)核性腦膜炎常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)中度升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白明顯升高，葡萄糖和氯化物降低明顯。患者目前無典型結(jié)核中毒癥狀，且起病較急，暫不支持，但需進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體等檢查排除。腦腫瘤可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無發(fā)熱及明顯的腦膜刺激征，腦脊液檢查多無明顯炎癥改變。頭顱CT雖目前未見明顯異常，但仍需動態(tài)觀察，必要時行頭顱MRI檢查進(jìn)一步排除。診療計劃一般治療1.臥床休息，保持病室安靜、整潔，避免聲光刺激。2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。3.密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及頭痛、嘔吐等癥狀的變化。病因治療1.在等待腦脊液培養(yǎng)結(jié)果期間，經(jīng)驗性給予抗生素治療，選用能透過血-腦屏障的抗生素，如頭孢曲松鈉[X]g，靜脈滴注，每12小時1次。2.若培養(yǎng)結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。對癥治療1.降低顱內(nèi)壓：給予甘露醇[X]g，快速靜脈滴注，每6-8小時1次，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛、嘔吐等癥狀。2.控制發(fā)熱：體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（如冰袋冷敷、溫水擦浴等）或藥物降溫（如布洛芬[X]g，口服）。3.止驚：若患者出現(xiàn)驚厥發(fā)作，給予地西泮[X]mg，緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)使用。并發(fā)癥的防治1.密切觀察有無腦疝、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時處理。2.加強口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。病情進(jìn)展及治療情況記錄第1天患者入院后，完善各項檢查，給予頭孢曲松鈉抗感染、甘露醇降低顱內(nèi)壓、對癥支持等治療。目前患者仍有發(fā)熱，體溫38.2℃，頭痛、嘔吐較前稍緩解，精神仍差。繼續(xù)觀察病情變化。第2天患者體溫波動在37.8-38.5℃之間，頭痛、嘔吐癥狀有所減輕，腦膜刺激征仍陽性。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果未回報，繼續(xù)目前治療方案。第3天患者體溫降至正常，頭痛明顯緩解，嘔吐停止，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。腦脊液培養(yǎng)仍無細(xì)菌生長，考慮繼續(xù)當(dāng)前抗生素治療。第5天患者一般情況良好，無頭痛、嘔吐，腦膜刺激征較前減輕。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。腦脊液檢查示白細(xì)胞計數(shù)較前減少，蛋白、葡萄糖及氯化物水平有所改善。第7天患者無不適癥狀，腦膜刺激征基本消失。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性，考慮可能在使用抗生素前已采集標(biāo)本，影響了培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)合患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用頭孢曲松鈉鞏固治療。第10天患者病情穩(wěn)定，復(fù)查腦脊液各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常?？紤]患者可以出院，出院后繼續(xù)口服抗生素鞏固治療[X]周，囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。出院情況患者體溫正常，無頭痛、嘔吐等不適癥狀，精神、食欲、睡眠良好。查體：頸軟，克氏征（-），布氏征（-），雙側(cè)巴氏征（-）。復(fù)查血常規(guī)、腦脊液等檢查均正常。出院診斷急性腦膜炎（臨床治愈）出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。2.加強營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。3.遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗生素[具體藥物]，劑量為[X]g，每日[X]次，共[X]周，不得自行增減劑量或停藥。4.出院后1周、2周、1個月分別來院復(fù)查血常規(guī)、腦脊液等檢查。5.若出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐等不適癥狀，及時就診。隨訪情況出院后1周隨訪，患者無不適癥狀，精神、食欲良好。復(fù)查血常規(guī)正常，因患者拒絕未行腦脊液檢查。出院后2周隨訪，患者一般情況良好，繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。出院后1個月隨訪，患者已停藥，無任何不適，復(fù)查血常規(guī)及腦脊液均正常，提示患者已完全康復(fù)。病例討論本病例為急性起病的腦膜炎患者，以發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。腦脊液檢查是診斷腦膜炎的重要依據(jù)，該患者腦脊液符合化膿性腦膜炎的改變，但培養(yǎng)結(jié)果陰性，可能與使用抗生素后影響培養(yǎng)結(jié)果有關(guān)。在治療上，經(jīng)驗性使用抗生素是關(guān)鍵，同時應(yīng)積極進(jìn)行對癥支持治療，降低顱內(nèi)壓、控制發(fā)熱等。通過及時有效的治療，患者病情得到控制并治愈。對于急性腦膜炎患者，早期診斷、早期治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要，同時應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在今后的臨床工作中，應(yīng)進(jìn)一步提高對腦膜炎的認(rèn)識，加強對病因的診斷，合理選用抗生素，以提高治療效果。相關(guān)知識拓展急性腦膜炎的流行病學(xué)急性腦膜炎可由多種病原體引起，包括細(xì)菌、病毒、真菌等。不同病原體引起的腦膜炎在不同人群、不同地區(qū)、不同季節(jié)的發(fā)病率有所差異。例如，流行性腦脊髓膜炎（由腦膜炎雙球菌引起）多在冬春季流行，好發(fā)于兒童和青少年；而病毒性腦膜炎全年均可發(fā)病，以夏秋季多見。發(fā)病機(jī)制病原體通過多種途徑侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血行播散、直接蔓延等。細(xì)菌等病原體在腦脊液中大量繁殖，產(chǎn)生毒素，引起腦膜和腦組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓升高，從而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)除了本病例中提到的頭顱CT及腦電圖表現(xiàn)外，頭顱MRI在診斷腦膜炎方面更具優(yōu)勢，能夠更清晰地顯示腦膜增厚、強化等病變，對于早期診斷及鑒別診斷有重要價值。預(yù)后因素急性腦膜炎的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如病原體的種類、病情的嚴(yán)重程度、治療是否及時有效等。一般來說，病毒性腦膜炎預(yù)后較好，多數(shù)患者可完全康復(fù)；而細(xì)菌性腦膜炎若治療不及