2025年婦科門診病歷模板范文一般信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲職業(yè)：[職業(yè)]婚育史：[具體情況，如已婚已育、已婚未育、未婚等]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]主訴患者自述[主要不適癥狀及持續(xù)時間]，如“白帶增多伴異味1周”“下腹部墜脹疼痛3天”“月經(jīng)周期紊亂2個月”等?，F(xiàn)病史詳細(xì)詢問患者從出現(xiàn)癥狀開始到就診時的全過程。癥狀起始情況描述癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸發(fā)生的。例如，若為白帶異常，詢問是在某一特定事件（如性生活、月經(jīng)后）后突然出現(xiàn)白帶增多且性狀改變，還是慢慢感覺白帶量比平時增多，逐漸出現(xiàn)異味。癥狀特點(diǎn)1.白帶情況：了解白帶的量、顏色、質(zhì)地、氣味。如白帶量是明顯增多，像水樣、豆腐渣樣、泡沫樣還是膿性；顏色是白色、黃色、黃綠色還是帶有血絲；有無腥臭味、惡臭味等。2.腹痛情況：詢問腹痛的部位，是下腹部正中、一側(cè)還是雙側(cè)；疼痛的性質(zhì)，如隱痛、脹痛、刺痛、絞痛；疼痛的程度，是否影響日常生活、睡眠；疼痛是否有放射，如向腰骶部、會陰部放射；疼痛的發(fā)作頻率，是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作。3.月經(jīng)情況：對于月經(jīng)周期紊亂的患者，了解既往月經(jīng)周期是否規(guī)律，此次月經(jīng)周期變化的具體情況，是月經(jīng)周期延長、縮短，還是閉經(jīng)；月經(jīng)量的改變，是增多還是減少；月經(jīng)持續(xù)時間的變化；有無痛經(jīng)，痛經(jīng)的程度及緩解方式。伴隨癥狀詢問是否伴有其他不適，如發(fā)熱、乏力、尿頻、尿急、尿痛、性交痛、外陰瘙癢等。若有發(fā)熱，詢問體溫最高達(dá)到多少，發(fā)熱的規(guī)律，是持續(xù)性發(fā)熱還是間歇性發(fā)熱。對于尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，了解其發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。診療經(jīng)過患者在出現(xiàn)癥狀后是否自行用藥或到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。若自行用藥，詢問使用的藥物名稱、劑量、使用時間及用藥后的效果。如患者自述曾自行購買甲硝唑栓外用治療白帶增多伴異味，使用了3天，癥狀稍有緩解，但仍有白帶異常。若到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，了解診斷結(jié)果、進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果、接受的治療措施等。病情發(fā)展描述癥狀在就診前一段時間內(nèi)的變化情況，是逐漸加重、減輕還是保持穩(wěn)定。如腹痛癥狀在最初出現(xiàn)時較輕，能忍受，近1天疼痛明顯加重，難以忍受，影響睡眠。既往史詢問患者過去的健康狀況，是否患過其他疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等。了解這些疾病的診斷時間、治療情況及目前的控制狀態(tài)。例如，患者曾于5年前診斷為糖尿病，一直規(guī)律服用降糖藥物，血糖控制在正常范圍內(nèi)。還需詢問是否有手術(shù)、外傷史，如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，手術(shù)的時間、原因及術(shù)后恢復(fù)情況。此外，了解是否有輸血史、過敏史，過敏的藥物、食物等。個人史1.生活習(xí)慣：了解患者的飲食情況，是否偏好辛辣、油膩食物；作息是否規(guī)律，是否經(jīng)常熬夜；是否有吸煙、飲酒等不良嗜好，吸煙的時間、每天吸煙的量，飲酒的頻率和飲酒量。2.衛(wèi)生習(xí)慣：詢問患者的外陰清潔情況，是否每天清洗外陰，使用的清潔用品；經(jīng)期衛(wèi)生情況，更換衛(wèi)生巾的頻率，經(jīng)期是否有性生活等。3.性生活史：了解患者的性生活開始時間、性伴侶數(shù)量、性生活頻率，是否有不潔性生活史。月經(jīng)史詢問患者的初潮年齡，月經(jīng)周期，如“13歲初潮，月經(jīng)周期28-30天”；經(jīng)期持續(xù)時間，月經(jīng)量，有無血塊，經(jīng)期伴隨癥狀，如腰酸、乏力、腹痛等。對于絕經(jīng)女性，詢問絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后是否有陰道流血、流液等異常情況?；橛?.婚姻狀況：了解患者的結(jié)婚次數(shù)、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況。2.生育情況：詢問患者的妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)（包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)）。對于有分娩史的患者，了解分娩方式（順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）、分娩過程是否順利、新生兒情況等。例如，患者孕3產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，新生兒均健康；人工流產(chǎn)1次，術(shù)后恢復(fù)良好。家族史詢問患者家族中是否有遺傳性疾病、腫瘤等疾病的病史，如乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等。了解家族成員中患病的具體情況，如患者母親曾患乳腺癌，于50歲時診斷，接受了手術(shù)及化療等治療。體格檢查全身檢查1.生命體征：測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。記錄體溫是否正常，脈搏的頻率、節(jié)律是否整齊，呼吸是否平穩(wěn)，血壓是否在正常范圍內(nèi)。2.一般情況：觀察患者的發(fā)育、營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)，面色是否紅潤或蒼白等。如患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神欠佳，面色蒼白。3.其他：檢查全身淺表淋巴結(jié)是否腫大，心肺聽診是否有異常，腹部檢查是否有壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾是否腫大等。婦科檢查1.外陰：觀察外陰的發(fā)育情況，有無畸形、紅腫、潰瘍、贅生物等。注意陰毛的分布情況，外陰皮膚的顏色、彈性等。如外陰發(fā)育正常，陰毛分布正常，皮膚顏色正常，未見明顯紅腫、潰瘍及贅生物。2.陰道：使用窺陰器檢查陰道壁黏膜的情況，有無充血、潰瘍、腫物；觀察陰道分泌物的量、顏色、質(zhì)地、氣味等。如陰道黏膜輕度充血，可見大量黃色膿性分泌物，有腥臭味。3.宮頸：觀察宮頸的大小、形態(tài)、顏色，有無糜爛、肥大、息肉、納氏囊腫等。進(jìn)行宮頸觸診，了解宮頸的質(zhì)地，有無舉痛、搖擺痛。如宮頸光滑，大小正常，質(zhì)地中等，無舉痛及搖擺痛。4.子宮：通過雙合診或三合診檢查子宮的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度，有無壓痛等。如子宮前位，大小正常，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛。5.附件：檢查雙側(cè)附件區(qū)有無增厚、包塊、壓痛等。如雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.白帶常規(guī)：檢查白帶中的清潔度、白細(xì)胞、滴蟲、霉菌、線索細(xì)胞等。記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，如清潔度Ⅲ度，白細(xì)胞（++），未見滴蟲、霉菌，線索細(xì)胞（+），提示細(xì)菌性陰道病。2.血常規(guī)：了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能提示有感染存在；血紅蛋白降低，可能存在貧血。3.血生化檢查：根據(jù)患者的具體情況，可能進(jìn)行肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查。如患者有糖尿病史，檢查血糖以了解血糖控制情況。4.性激素六項(xiàng)：對于月經(jīng)周期紊亂等內(nèi)分泌失調(diào)的患者，檢查促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E?）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）等激素水平，以評估內(nèi)分泌功能。5.人乳頭瘤病毒（HPV）檢測：檢測是否感染HPV病毒，以及感染的型別。如高危型HPV16、18型陽性，提示患宮頸癌的風(fēng)險增加。6.宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）：篩查宮頸細(xì)胞是否有異常改變，用于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變。如TCT結(jié)果提示未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞。影像學(xué)檢查1.婦科超聲：包括經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲。觀察子宮、附件的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)，有無占位性病變等。如經(jīng)陰道超聲提示子宮大小正常，肌層回聲均勻，雙側(cè)卵巢大小正常，右側(cè)卵巢可見一大小約3cm×2cm的無回聲區(qū)，邊界清晰，考慮為生理性囊腫。2.盆腔磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：對于一些復(fù)雜的婦科疾病，如盆腔腫瘤等，進(jìn)一步明確病變的性質(zhì)、范圍及與周圍組織的關(guān)系。初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。如：1.細(xì)菌性陰道病2.子宮肌瘤3.月經(jīng)失調(diào)（內(nèi)分泌紊亂型）4.卵巢囊腫（生理性可能）鑒別診斷針對初步診斷，列出需要鑒別的疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。例如，對于診斷為細(xì)菌性陰道病的患者，需與滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎相鑒別。1.滴蟲性陰道炎：白帶特點(diǎn)為稀薄泡沫樣，可伴有外陰瘙癢，白帶檢查可發(fā)現(xiàn)滴蟲。而細(xì)菌性陰道病白帶多為灰白色，均勻一致，有腥臭味，線索細(xì)胞陽性。2.霉菌性陰道炎：白帶呈豆腐渣樣，外陰瘙癢明顯，白帶檢查可發(fā)現(xiàn)霉菌菌絲或孢子。與細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果不同。診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查根據(jù)患者的具體情況，制定進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。如對于診斷不明確的盆腔包塊患者，建議進(jìn)行盆腔MRI檢查，以明確包塊的性質(zhì)；對于月經(jīng)失調(diào)患者，進(jìn)一步檢查甲狀腺功能，排除甲狀腺疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常。治療方案1.藥物治療：根據(jù)診斷結(jié)果，選擇合適的藥物進(jìn)行治療。明確藥物的名稱、劑量、使用方法及療程。如對于細(xì)菌性陰道病患者，給予甲硝唑片0.4g，口服，每日2次，連用7天；同時使用甲硝唑栓0.5g，每晚1次，陰道上藥，連用7天。2.手術(shù)治療：對于一些需要手術(shù)治療的疾病，如較大的子宮肌瘤、卵巢囊腫等，制定手術(shù)方案，包括手術(shù)方式（如腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)）、手術(shù)時間等。3.其他治療：如物理治療、中醫(yī)治療等。對于慢性盆腔炎患者，可采用中藥灌腸、盆腔理療等綜合治療方法。健康教育向患者進(jìn)行健康教育，告知患者疾病的相關(guān)知識，如疾病的病因、癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，如保持外陰清潔，避免不潔性生活，規(guī)律作息，均衡飲食等。對于使用藥物治療的患者，告知