2025年肝癌晚期病歷模板范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（或家屬）可靠程度：可靠主訴右上腹疼痛伴消瘦[X]月?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，疼痛程度逐漸加重，未予重視及特殊處理。近[X]月來，自覺體重下降約[X]kg，伴乏力、食欲減退，進(jìn)食量較前減少約[X]。偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無嘔血、黑便，無腹瀉、便秘等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行腹部超聲檢查提示：肝臟占位性病變，考慮肝癌可能。為求進(jìn)一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，小便正常，大便干結(jié)，約[X]天一次。既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。個人史出生并生長于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；飲酒[X]年，平均[X]兩/天，未戒酒。生活規(guī)律，無特殊不良嗜好?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫：[體溫]℃脈搏：[脈搏]次/分呼吸：[呼吸]次/分血壓：[血壓]mmHg一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界無擴大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下[X]cm可觸及，質(zhì)硬，表面不光滑，邊緣鈍，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，約[X]次/分。雙下肢無水腫。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計數(shù)[X]×10?/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，白球比[X]。-凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值[X]，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。-甲胎蛋白（AFP）：[X]ng/ml（正常參考值＜25ng/ml）。-乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），提示乙肝大三陽。-丙肝抗體：陰性。2.影像學(xué)檢查-腹部超聲：肝臟右葉可見一大小約[X]cm×[X]cm的低回聲團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號。門靜脈右支內(nèi)可見低回聲充填，考慮癌栓形成。肝內(nèi)外膽管無擴張，膽囊大小正常，壁光滑，膽汁透聲好。胰腺、脾臟未見明顯異常。腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最深約[X]cm。-上腹部增強CT：肝臟右葉占位性病變，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度減低，符合肝癌表現(xiàn)。門靜脈右支內(nèi)充盈缺損，考慮癌栓。肝門區(qū)及腹膜后可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。腹腔積液。-胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶。初步診斷1.原發(fā)性肝癌（晚期）2.乙肝大三陽3.門靜脈癌栓形成4.腹腔積液診斷依據(jù)1.患者有右上腹疼痛伴消瘦等臨床表現(xiàn)，AFP明顯升高，乙肝大三陽病史。2.腹部超聲及增強CT提示肝臟右葉占位性病變，符合肝癌表現(xiàn)，且門靜脈右支內(nèi)可見癌栓形成，腹腔積液。鑒別診斷1.肝良性腫瘤：如肝血管瘤、肝囊腫等，一般無明顯臨床癥狀，AFP正常，影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌不同。肝血管瘤增強CT表現(xiàn)為動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心填充；肝囊腫表現(xiàn)為無強化的圓形或橢圓形低密度影。該患者AFP升高，影像學(xué)表現(xiàn)符合肝癌，故可排除。2.肝轉(zhuǎn)移癌：常有原發(fā)腫瘤病史，多為多發(fā)結(jié)節(jié)，AFP一般正常。該患者無其他原發(fā)腫瘤病史，且肝臟為單發(fā)病灶，故可排除。3.其他肝臟疾病：如肝膿腫、肝硬化等，肝膿腫常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，超聲及CT表現(xiàn)為液性暗區(qū)，周圍有炎癥反應(yīng)；肝硬化一般有肝功能減退及門脈高壓的表現(xiàn)，但無占位性病變。該患者無感染癥狀，影像學(xué)有明確的占位性病變，故可排除。診療計劃1.一般治療-給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。-臥床休息，避免劇烈運動，減少體力消耗。-密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征的變化，記錄24小時出入量。2.保肝治療-給予多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等藥物保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。3.利尿治療-給予螺內(nèi)酯及呋塞米聯(lián)合利尿，減輕腹腔積液。定期復(fù)查電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。4.抗腫瘤治療-患者肝癌晚期，已失去手術(shù)切除機會，擬行肝動脈化療栓塞（TACE）治療。向患者及家屬詳細(xì)解釋TACE治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得其理解和同意，并簽署知情同意書。-評估患者身體狀況，完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，排除TACE治療禁忌證。-待患者一般情況改善，腹腔積液減少后，安排TACE治療。5.對癥支持治療-給予止痛治療，根據(jù)患者疼痛程度，按照三階梯止痛原則選擇合適的止痛藥物，如非甾體類抗炎藥、弱阿片類藥物、強阿片類藥物等，緩解患者疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。-糾正貧血及低蛋白血癥，必要時給予輸血、輸白蛋白等治療。病情觀察1.觀察患者腹痛、腹脹等癥狀是否緩解，有無惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)。2.定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、AFP等指標(biāo)，了解病情變化及治療效果。3.觀察腹腔積液的消長情況，定期復(fù)查腹部超聲，評估腹腔積液量的變化。4.觀察TACE治療后有無并發(fā)癥發(fā)生，如穿刺部位出血、血腫，肝區(qū)疼痛，發(fā)熱，惡心、嘔吐等，及時給予相應(yīng)處理。預(yù)后評估患者肝癌晚期，伴有門靜脈癌栓形成及腹腔積液，預(yù)后較差。TACE治療可能延長患者生存期，緩解癥狀，但難以達(dá)到根治目的。患者可能出現(xiàn)肝功能衰竭、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。向患者及家屬充分交代病情及預(yù)后，使其有充分的心理準(zhǔn)備。住院經(jīng)過患者入院后完善各項檢查，明確診斷為原發(fā)性肝癌晚期。給予保肝、利尿、營養(yǎng)支持等治療，同時積極評估TACE治療適應(yīng)證。患者腹腔積液較多，經(jīng)過利尿治療后，腹腔積液有所減少。于入院后第[X]天在局部麻醉下行肝動脈化療栓塞術(shù)，術(shù)中經(jīng)肝動脈插管至肝右動脈，注入化療藥物（氟尿嘧啶[X]mg、順鉑[X]mg、表柔比星[X]mg）及栓塞劑（碘化油[X]ml）。術(shù)后患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，給予止痛治療后緩解。同時給予抗感染、保肝等治療，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查AFP較前有所下降，腹部超聲提示肝臟腫瘤血供減少。但患者仍有右上腹隱痛，食欲欠佳，乏力明顯。繼續(xù)給予對癥支持治療，加強營養(yǎng)。住院期間，患者多次出現(xiàn)低熱，體溫波動在37.5℃-38.5℃之間，考慮與腫瘤壞死吸收有關(guān)，給予物理降溫及對癥處理后體溫可降至正常。隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)肝功能進(jìn)一步惡化，黃疸逐漸加深，腹腔積液增多，下肢水腫。復(fù)查肝功能示總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L。給予退黃、補充白蛋白、利尿等治療，但效果不佳?；颊呔駹顟B(tài)逐漸變差，睡眠差，時有煩躁不安。出院情況患者住院[X]天后，病情仍無明顯改善，患者及家屬要求出院。出院時患者神志清楚，但精神萎靡，消瘦明顯，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染加重。右上腹壓痛，肝肋下可觸及，質(zhì)硬。腹腔積液征陽性，雙下肢水腫。復(fù)查AFP仍高于正常，肝功能持續(xù)惡化。出院醫(yī)囑如下：1.注意休息，加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。2.繼續(xù)服用保肝、利尿藥物，定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。3.如有