2025年體液過(guò)多的護(hù)理查房病例介紹患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促伴雙下肢水腫10余年，加重1周”入院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，同時(shí)伴有雙下肢水腫，呈凹陷性，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性心力衰竭”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后癥狀可緩解。1周前，患者因受涼后上述癥狀再次加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量較多，不易咳出，無(wú)發(fā)熱、咯血等不適，為進(jìn)一步診治收入我科。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢重度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%；BNP3500pg/ml；肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，心影增大。心臟超聲示左心房、左心室增大，射血分?jǐn)?shù)35%。護(hù)理評(píng)估1.健康史：患者有慢性心力衰竭病史10余年，平時(shí)規(guī)律服藥，但依從性欠佳，此次因受涼后病情加重入院。2.身體狀況：患者存在明顯的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，雙下肢重度水腫，伴有腹水，提示體液過(guò)多。同時(shí)，患者心功能較差，存在潛在的心衰加重、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。3.心理-社會(huì)狀況：患者因病情反復(fù)，多次住院，對(duì)疾病的治療缺乏信心，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。此外，患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，也給患者帶來(lái)了一定的心理壓力。4.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：BNP明顯升高，提示心力衰竭處于失代償期；心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)降低，心功能較差。護(hù)理診斷1.體液過(guò)多：與心力衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、體循環(huán)淤血有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能減退、機(jī)體缺氧有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、心律失常、肺部感染等。護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，體重逐漸恢復(fù)正常，體液平衡得到改善。2.患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持在正常范圍。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)。4.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。護(hù)理措施1.體液過(guò)多的護(hù)理-休息與體位：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于呼吸。協(xié)助患者定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。-飲食護(hù)理：給予低鹽、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)2g?？刂埔后w入量，根據(jù)患者的尿量和水腫情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，入量應(yīng)少于出量。避免食用含鈉高的食物，如咸菜、腌制品等。-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)更換床單、衣物。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。對(duì)于水腫嚴(yán)重的部位，如雙下肢，可使用軟枕抬高，促進(jìn)靜脈回流，防止皮膚破損和壓瘡形成。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用利尿劑期間，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等發(fā)生。同時(shí)，注意觀察患者的尿量、體重變化，及時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、水腫消退情況、體重變化等。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每日測(cè)量體重，以評(píng)估體液平衡狀態(tài)。觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等腹水加重的表現(xiàn)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.氣體交換受損的護(hù)理-吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2-4L/min，以改善患者的缺氧癥狀。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，根據(jù)病情調(diào)整吸氧流量。-呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增加肺活量，改善呼吸功能。訓(xùn)練時(shí)，患者取立位、坐位或臥位，閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍，每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。-保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。必要時(shí)，可采用吸痰術(shù)清除呼吸道分泌物。-病情觀察：密切觀察患者的呼吸情況，如有無(wú)呼吸困難加重、呼吸頻率和節(jié)律改變等。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，了解患者的氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。3.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理-制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的心功能狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在心衰急性期，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量?；顒?dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)心悸、氣促、胸痛等不適，如有異常應(yīng)立即停止活動(dòng)。-活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則，從床上活動(dòng)開(kāi)始，如翻身、四肢活動(dòng)等，逐漸過(guò)渡到床邊坐立、床邊行走、室內(nèi)行走等?；顒?dòng)時(shí)，應(yīng)有人陪伴，確?；颊叩陌踩?。-心理支持：向患者解釋活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者積極參與活動(dòng)。在活動(dòng)過(guò)程中，給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持，增強(qiáng)患者的信心。4.焦慮的護(hù)理-心理評(píng)估：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求。評(píng)估患者的焦慮程度，制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃。-健康教育：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，減輕患者的焦慮情緒。-心理支持：關(guān)心體貼患者，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予患者心理上的支持和安慰。鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。同時(shí)，爭(zhēng)取社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，如醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善救助等，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理-心力衰竭加重的護(hù)理：密切觀察患者的癥狀和體征，如有無(wú)呼吸困難加重、水腫加劇、尿量減少等。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。-心律失常的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀，如心悸、頭暈、黑矇等。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，做好急救準(zhǔn)備，如除顫儀、急救藥品等。-肺部感染的護(hù)理：保持病室空氣清新，定期通風(fēng)換氣。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌滋生。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，水腫明顯減輕，雙下肢水腫由重度凹陷性變?yōu)檩p度凹陷性，體重逐漸恢復(fù)正常，24小時(shí)出入量基本平衡，體液平衡得到有效改善。2.患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，發(fā)紺消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持在正常范圍，氣體交換功能得到明顯改善。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠在室內(nèi)獨(dú)立行走，生活基本能夠自理，達(dá)到了預(yù)期的活動(dòng)目標(biāo)。4.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿(mǎn)信心。5.在護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患者的潛在并發(fā)癥，未發(fā)生心力衰竭加重、心律失常、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，確保了患者的安全。討論1.體液過(guò)多是慢性心力衰竭患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題之一，與心力衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留、體循環(huán)淤血密切相關(guān)。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)采取綜合措施，包括休息與體位、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理、病情觀察等，以減輕患者的水腫癥狀，維持體液平衡。2.氣體交換受損是慢性心力衰竭患者的另一個(gè)重要護(hù)理問(wèn)題，與肺淤血、肺水腫有關(guān)。通過(guò)吸氧、呼吸訓(xùn)練、保持呼吸道通暢等護(hù)理措施，能夠改善患者的呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀。3.活動(dòng)無(wú)耐力是慢性心力衰竭患者普遍存在的問(wèn)題，與心功能減退、機(jī)體缺氧有關(guān)。制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，能夠提高患者的活動(dòng)耐力，促進(jìn)康復(fù)。4.焦慮是慢性心力衰竭患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題，與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。心理護(hù)理在慢性心力衰竭患者的護(hù)理中起著重要的作用，通過(guò)心理評(píng)估、健康教育、心理支持和社會(huì)支持等措施，能夠減輕患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理是慢性心力衰竭患者護(hù)理的重點(diǎn)之一，如心力衰竭加重、心律失常、肺部感染等。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，能夠避免病情惡化，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.在護(hù)理體液過(guò)多的患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制患者的鈉鹽和液體攝入，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，密切觀察患者的水腫消退情況和體重變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.對(duì)于氣體交換受損的患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸訓(xùn)練，提高患者的呼吸功能。3.制定活動(dòng)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的心功能狀況和身體耐受情況，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。4.心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，關(guān)注患者的心理需求，給予患者足夠的心理支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.加強(qiáng)對(duì)潛在并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，定期評(píng)估患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，確?；颊叩陌踩?。知識(shí)拓展1.慢性心力衰竭的治療進(jìn)展：近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性心力衰竭的治療取得了顯著進(jìn)展。除了傳統(tǒng)的藥物治療外，心臟再同步化治療（CRT）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等非藥物治療方法也逐漸應(yīng)用于臨床，為慢性心力衰竭患者帶來(lái)了新的希望。2.液體管理的新觀念：在慢性心力衰竭患者的液體管理中，除了傳統(tǒng)的限制鈉鹽和液體攝入、使用利尿劑等方法外，近年來(lái)提出了“干體重”的概念。干體重是指患者體內(nèi)沒(méi)有多余水分潴留，也沒(méi)有脫水狀態(tài)時(shí)的體重。通過(guò)準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，調(diào)整液體出入量，能夠更好地控制患者的體液平衡，提高治療效果。3.康復(fù)護(hù)理在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用：康復(fù)護(hù)理是慢性心力衰竭患者綜合治療的重要組成部分，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)等。通過(guò)康復(fù)護(hù)理，能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善心理狀態(tài)、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)。參考文獻(xiàn)[1]葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué)[M].第9版.