外科醫(yī)師面試專業(yè)試題及答案一、甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的常見原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防處理措施喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與術(shù)者對神經(jīng)解剖的熟悉程度、手術(shù)操作精細(xì)度直接相關(guān)。常見原因：1.直接損傷：包括切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度。其中，縫扎多因術(shù)野出血時盲目鉗夾止血導(dǎo)致；切斷常見于甲狀腺下極處理時誤將神經(jīng)當(dāng)作血管或纖維束離斷；挫夾可能因使用血管鉗夾持神經(jīng)周圍組織時壓力過大；牽拉過度多見于腺體過大或位置異常時強行暴露腺體，神經(jīng)受持續(xù)張力損傷。2.間接損傷：包括熱損傷（如電刀或超聲刀使用時距離神經(jīng)過近，熱傳導(dǎo)導(dǎo)致神經(jīng)變性）、血腫壓迫（術(shù)后創(chuàng)面滲血形成血腫，壓迫神經(jīng)）或瘢痕粘連（術(shù)后組織修復(fù)過程中形成瘢痕，包裹神經(jīng)）。臨床表現(xiàn)：單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：患者出現(xiàn)聲音嘶?。晭庹辜÷楸裕紓?cè)聲帶固定于旁正中位，對側(cè)聲帶代償性內(nèi)收）；若為暫時性損傷（如牽拉或熱損傷），癥狀多在3-6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)；若為永久性損傷（如切斷或縫扎），聲音嘶啞持續(xù)存在，可能伴隨飲水嗆咳（因喉上神經(jīng)內(nèi)支可能合并損傷）。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息（雙側(cè)聲帶固定于正中位，聲門關(guān)閉），需立即行氣管切開。預(yù)防措施：1.熟悉解剖：喉返神經(jīng)在甲狀腺下極與甲狀腺下動脈關(guān)系復(fù)雜（約60%神經(jīng)走行于動脈分支之間，30%走行于動脈深面，10%走行于動脈淺面），需在顯微鏡或神經(jīng)監(jiān)測儀輔助下辨認(rèn)。神經(jīng)入喉處位于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方約1cm，此處神經(jīng)位置表淺，分離時需格外小心。2.精細(xì)化操作：采用“被膜解剖法”，沿甲狀腺固有被膜與外科被膜之間分離，保護神經(jīng)；處理甲狀腺下極時，先暴露神經(jīng)再離斷血管；避免使用電刀在神經(jīng)周圍2mm范圍內(nèi)操作，若需止血，優(yōu)先選擇結(jié)扎或超聲刀低功率模式。3.神經(jīng)監(jiān)測（IONM）：術(shù)中通過肌電圖監(jiān)測神經(jīng)功能，實時反饋神經(jīng)完整性，可降低永久性損傷率至0.3%-0.5%（傳統(tǒng)手術(shù)為1%-2%）。處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被切斷：立即行神經(jīng)端端吻合（無張力下用8-0或9-0顯微縫線縫合外膜），術(shù)后使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子）；若缺損過長無法吻合，可行神經(jīng)移植（取耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)）。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶?。菏紫扰懦[壓迫（行頸部超聲或CT，若血腫>30ml需緊急切開引流）；若無血腫，考慮暫時性損傷，給予激素（地塞米松10mg/d，3-5天）減輕水腫，配合言語訓(xùn)練；3個月后無恢復(fù)跡象，需行喉鏡檢查評估聲帶運動，必要時行聲帶注射填充或喉返神經(jīng)-喉上神經(jīng)吻合術(shù)改善發(fā)聲。二、閉合性腹部損傷患者的急救處理原則及剖腹探查指征閉合性腹部損傷（如車禍撞擊、墜落傷）常因合并多器官損傷（肝、脾、腸管等）導(dǎo)致病情隱匿，需快速評估、早期干預(yù)。急救處理原則：1.初級評估（ABCDE）：A（Airway）：保持氣道通暢，昏迷患者需氣管插管；B（Breathing）：檢查呼吸頻率、胸廓活動度，張力性氣胸需立即胸腔穿刺減壓；C（Circulation）：建立2條以上靜脈通路（首選上肢或頸內(nèi)靜脈），快速輸注晶體液（乳酸林格液或生理鹽水），若收縮壓<90mmHg或血紅蛋白<70g/L，需輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)血紅蛋白80-100g/L）；D（Disability）：評估意識狀態(tài)（GCS評分），瞳孔大小及對光反射，排除顱腦損傷；E（Exposure）：充分暴露腹部，檢查有無瘀斑（如Cullen征提示腹腔內(nèi)出血）、壓痛、反跳痛及肌緊張。2.次級評估：-實驗室檢查：血常規(guī)（動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容）、血淀粉酶（升高提示胰腺損傷）、血氣分析（乳酸>2mmol/L提示組織灌注不足）；-影像學(xué)檢查：首選床旁超聲（FAST檢查，重點掃查肝周、脾周、盆腔及心包），陽性率約85%；若生命體征穩(wěn)定，行腹部增強CT（可明確實質(zhì)臟器損傷程度，如肝破裂分級）；-診斷性腹腔穿刺：在臍與髂前上棘連線中外交1/3處進針，抽出不凝血（>10ml）提示實質(zhì)臟器破裂；抽出胃腸內(nèi)容物提示空腔臟器損傷。剖腹探查指征：1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定：經(jīng)積極補液輸血（>2000ml晶體+4U紅細(xì)胞）后，收縮壓仍<90mmHg或持續(xù)下降，提示活動性出血（如肝脾破裂、腸系膜血管損傷）；2.腹膜刺激征進行性加重：出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，提示空腔臟器破裂（如腸穿孔）或胰腺損傷（胰液外滲刺激腹膜）；3.腹腔穿刺或灌洗陽性：穿刺抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或淀粉酶升高的液體；腹腔灌洗液紅細(xì)胞計數(shù)>100×10?/L或白細(xì)胞計數(shù)>0.5×10?/L；4.影像學(xué)提示嚴(yán)重?fù)p傷：CT顯示肝破裂≥Ⅲ級（AAST分級，實質(zhì)內(nèi)血腫>50%肝葉或直徑>10cm，或肝實質(zhì)斷裂>3cm）、脾破裂≥Ⅲ級（實質(zhì)內(nèi)血腫>50%脾體積或破裂累及脾門）、腸管擴張伴腸系膜血腫（提示腸缺血）；5.其他：膈下游離氣體（立位腹平片或CT可見）、持續(xù)嘔血或便血（提示上/下消化道損傷）。術(shù)中注意事項：進腹后快速控制出血（如肝破裂用指壓法控制肝門，脾破裂先阻斷脾蒂）；遵循“先止血、后修補”原則，實質(zhì)臟器損傷優(yōu)先處理（如肝破裂修補或部分切除），空腔臟器損傷需檢查全消化道（從Treitz韌帶至回盲部），避免遺漏多發(fā)穿孔；污染嚴(yán)重時用溫鹽水（37℃）沖洗腹腔（總量5-10L），必要時放置引流管（如肝周、脾窩、盆腔）。三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及急診手術(shù)方式選擇AOSC是膽道感染的嚴(yán)重類型，死亡率高達(dá)20%-30%，需早期識別、緊急引流。診斷標(biāo)準(zhǔn)（Charcot三聯(lián)征+Reynolds五聯(lián)征）：-基礎(chǔ)條件：膽道梗阻（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）；-典型表現(xiàn)：三聯(lián)征（90%患者）：腹痛（右上腹或劍突下絞痛）、寒戰(zhàn)高熱（體溫>39℃）、黃疸（直接膽紅素升高為主）；五聯(lián)征（病情進展）：三聯(lián)征+休克（收縮壓<90mmHg）+神經(jīng)精神癥狀（嗜睡、譫妄或昏迷）。-輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)>15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例>90%，核左移；肝功能：ALT、AST升高（反映肝細(xì)胞損傷），總膽紅素>50μmol/L（以結(jié)合膽紅素為主），ALP、GGT升高（提示膽道梗阻）；影像學(xué)：超聲可見膽管擴張（肝外膽管直徑>10mm）、腔內(nèi)強回聲（結(jié)石）；CT/MRCP可明確梗阻部位（如肝門部、膽總管下段）及病因（結(jié)石、腫瘤）。治療原則：1.抗感染：早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦），待血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；2.抗休克：快速補液（晶體液+膠體液），目標(biāo)CVP8-12cmH?O；若血壓仍低，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）；3.緊急膽道引流：是降低死亡率的關(guān)鍵（發(fā)病24小時內(nèi)引流可使死亡率降至10%以下），需根據(jù)患者狀態(tài)選擇引流方式。急診手術(shù)方式選擇：-經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）：適用于高齡、合并多器官功能障礙（如心功能不全）、無法耐受麻醉者。在超聲或X線引導(dǎo)下，經(jīng)右腋中線第7-8肋間穿刺肝內(nèi)擴張膽管（選擇左肝管或右肝管直徑>5mm的分支），置入8-10F引流管，成功率>90%。術(shù)后需監(jiān)測引流液量（正常500-1000ml/d）及性狀（血性提示膽管損傷，膿性提示感染未控制）。-內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+鼻膽管引流（ENBD）：適用于膽總管下段梗阻（如結(jié)石、腫瘤）且無嚴(yán)重凝血功能障礙者。通過十二指腸鏡找到乳頭，插入導(dǎo)管至膽總管，注入造影劑明確梗阻部位，然后置入鼻膽管（8-10F），引流膽汁。若為結(jié)石，可同時行EST（乳頭括約肌切開）取石（但急性感染期優(yōu)先引流，取石可延遲至感染控制后）。-開腹或腹腔鏡膽管切開引流：適用于PTCD/ERCP失敗、梗阻部位較高（如肝門部狹窄）或合并膽囊穿孔者。術(shù)中切開膽總管（取右側(cè)縱切口，避免損傷門靜脈），取出結(jié)石或蛔蟲，放置T管引流（T管長臂需引出腹壁，避免扭曲），同時探查膽囊（若腫大、壁增厚，可一并切除）。術(shù)后管理：監(jiān)測生命體征、尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）、引流液量及性狀；術(shù)后24小時復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血培養(yǎng)；T管需保留4-6周，拔管前需行T管造影確認(rèn)膽道無狹窄、結(jié)石殘留，夾管24-48小時無腹痛、發(fā)熱方可拔管。四、股骨頸骨折的分型、手術(shù)指征及內(nèi)固定選擇股骨頸骨折常見于老年人（骨質(zhì)疏松），少數(shù)為青壯年高能量損傷（如車禍），易發(fā)生股骨頭缺血性壞死（AVN），需根據(jù)分型制定個體化治療。分型：1.按骨折線位置（Garden分型）：-I型（不完全骨折）：骨小梁部分中斷，股骨頭血供影響??；-II型（完全骨折無移位）：骨折線貫通，股骨頭仍保持原有血供；-III型（完全骨折部分移位）：股骨頭外展，頸干角減小，旋股內(nèi)側(cè)動脈分支（股骨頭主要血供）可能受牽拉損傷；-IV型（完全骨折完全移位）：股骨頭與股骨頸分離，旋股內(nèi)側(cè)動脈深支（供應(yīng)股骨頭下2/3）斷裂，僅保留圓韌帶動脈（供應(yīng)股骨頭內(nèi)上1/3），AVN發(fā)生率>50%。2.按Pauwels角（骨折線與水平面夾角）：-Ⅰ型（<30°）：穩(wěn)定型，剪切力小；-Ⅱ型（30°-50°）：相對穩(wěn)定；-Ⅲ型（>50°）：不穩(wěn)定型，易移位。手術(shù)指征：-所有GardenIII、IV型骨折（無論年齡）；-GardenI、II型骨折但患者無法耐受長期臥床（如合并心肺疾?。?；-青壯年股骨頸骨折（即使無移位，因AVN風(fēng)險高，需積極手術(shù)）；-陳舊性骨折（>3周）或骨折不愈合（X線示骨折線增寬、囊性變）。內(nèi)固定選擇：1.空心釘內(nèi)固定（3枚平行或倒三角形分布）：-適用人群：GardenI、II型骨折（無移位或輕度移位）、青壯年（<65歲）、Pauwels角<50°；-操作要點：在C臂機透視下，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下2-3cm打入導(dǎo)針（前側(cè)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，中后導(dǎo)針位于股骨頸后外側(cè)，避免穿透股骨頭軟骨），導(dǎo)針位置需滿足“三柱理論”（前柱、中柱、后柱）；空心釘長度需距股骨頭軟骨下0.5-1.0cm，釘尾埋入股骨距皮質(zhì)下；-優(yōu)勢：微創(chuàng)（切口3-5cm）、保留股骨頭、費用低；-缺點：GardenIV型骨折AVN率高達(dá)40%-60%，需定期隨訪（術(shù)后6、12、24個月復(fù)查MRI，早期發(fā)現(xiàn)AVN）。2.人工髖關(guān)節(jié)置換（全髖或半髖）：-適用人群：GardenIII、IV型骨折且年齡>65歲（預(yù)期壽命>10年選全髖，<10年選半髖）、合并股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；-術(shù)式選擇：半髖關(guān)節(jié)置換（僅置換股骨頭，保留髖臼）適用于髖臼無明顯退變者，手術(shù)時間短（30-40分鐘），出血少；全髖關(guān)節(jié)置換（置換股骨頭+髖臼）適用于髖臼磨損（X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄）或預(yù)期壽命較長者，可恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)功能；-操作要點：采用后外側(cè)入路（易暴露股骨頭，損傷臀中肌風(fēng)險?。毓俏恢迷谛∞D(zhuǎn)子上1.0-1.5cm（避免肢體短縮），髖臼磨銼至軟骨下骨出血，置入生物型或骨水泥型假體（年輕患者首選生物型，減少假體松動）；-并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后使用低分子肝素（5000U/d，3-5天）預(yù)防深靜脈血栓；避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋（如交叉腿、坐矮凳），防止假體脫位。五、乳腺癌的TNM分期（AJCC第8版）及新輔助化療的適應(yīng)癥與療效評估乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤，精準(zhǔn)分期與個體化治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。TNM分期：-T（原發(fā)腫瘤）：Tis：原位癌（導(dǎo)管原位癌DCIS或小葉原位癌LCIS）；T1：腫瘤最大徑≤2cm（T1mic≤0.1cm，T1a0.1-0.5cm，T1b0.5-1.0cm，T1c1.0-2.0cm）；T2：2cm<T≤5cm；T3：T>5cm；T4：腫瘤侵犯胸壁或皮膚（T4a侵犯胸壁，T4b皮膚潰瘍或衛(wèi)星結(jié)節(jié)，T4c同時侵犯胸壁和皮膚，T4d炎性乳腺癌）。-N（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1個>0.2cm），或內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（前哨淋巴結(jié)活檢陽性）；N2：4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或內(nèi)乳淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移（臨床明顯）；N3：≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（需結(jié)合影像學(xué)及分子檢測）；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括非區(qū)域淋巴結(jié)、肺、肝、骨等）。臨床分期：I期：T1N0M0；II期：T0-2N1M0，T2N0M0；III期：T0-3N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0；IV期：任何T任何NM1。新輔助化療適應(yīng)癥：1.局部晚期乳腺癌（LABC，臨床分期IIB、III期）：如T3-4或N2-3，通過降期提高手術(shù)切除率；2.腫塊較大（>5cm）或腫瘤/乳房體積比大（希望保留乳房）：化療后腫瘤縮小，增加保乳手術(shù)機會；3.三陰性乳腺癌（TNBC，ER/PR/HER2均陰性）或HER2陽性乳腺癌：新輔助化療可早期評估療效（如達(dá)到pCR，預(yù)后顯著改善）；4.炎性乳腺癌：需新輔助化療聯(lián)合放療，控制局部炎癥后再手術(shù)。療效評估：1.臨床評估：-體格檢查：測量腫瘤最大徑（長徑×短徑），記錄退縮率（退縮率=（原體積-現(xiàn)體積）/原體積×100%）；-影像學(xué)：超聲（評估腫瘤大小、血流信號）、MRI（T2加權(quán)像顯示腫瘤邊界，DWI序列檢測細(xì)胞密度變化），PR（部分緩解）定義為腫瘤體積縮小≥30%，PD（進展）為體積增大≥20%。2.病理評估（術(shù)后）：-Miller-Payne分級：根據(jù)腫瘤殘留細(xì)胞比例，MP1（殘留>90%）、MP2（殘留60%-90%）、MP3（殘留30%-50%）、MP4（殘留10%-30%）、MP5（無殘留，即pCR）；-分子標(biāo)記物：化療后Ki-67指數(shù)下降>30%提示敏感；ER/PR表達(dá)可能變化（約15%患者化療后ER轉(zhuǎn)陽），需重新檢測指導(dǎo)內(nèi)分泌治療。3.療效調(diào)整：若2周期化療后評估為SD（穩(wěn)定）或PD，需更換方案（如原用蒽環(huán)類+紫杉類無效，換用卡培他濱+鉑類）；若達(dá)到pCR，三陰性乳腺癌患者后續(xù)可豁免輔助化療，HER2陽性患者需繼續(xù)靶向治療（曲妥珠單抗1年）。六、外科手術(shù)中無菌原則的具體內(nèi)容及違反后的處理無菌原則是外科手術(shù)的核心，貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后管理全程，違反可導(dǎo)致手術(shù)部位感染（SSI），增加患者痛苦及醫(yī)療成本。術(shù)前無菌準(zhǔn)備：1.手術(shù)人員：-刷手：用肥皂水刷手至肘上10cm（分指尖-手背-手掌-前臂-肘部5區(qū)），每區(qū)刷30秒，共10分鐘；若使用抗菌皂（如氯己定），刷手時間可縮短至5分鐘；刷手后用無菌毛巾擦干（從手到肘單向擦拭），避免回擦；-穿手術(shù)衣：提起衣領(lǐng)抖開，雙手伸入衣袖，巡回護士協(xié)助系背帶；無菌區(qū)域為肩以下、腰以上、腋前線以內(nèi)；-戴手套：接觸無菌手套外側(cè)面時需用已戴手套的手，未戴手套的手僅接觸手套內(nèi)側(cè)面；若手套破損，立即更換。2.手術(shù)區(qū)