2025年口腔醫(yī)師考試實(shí)踐技能考試病例分析題（附答案）患者，男性，32歲，2023年9月15日就診。一、主訴右下后牙自發(fā)性疼痛3天，咬合痛1天。二、現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下后牙自發(fā)性鈍痛，夜間痛不明顯，冷熱刺激可加重疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解；未予特殊處理。1天前疼痛性質(zhì)改變，出現(xiàn)持續(xù)性跳痛，不敢咬合，患牙有“浮出感”，自覺患牙位置明確（右側(cè)下頜后牙區(qū)）。否認(rèn)發(fā)熱、面部腫脹，無惡心嘔吐等全身癥狀。三、既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾?。环裾J(rèn)藥物過敏史；1年前因“右下后牙食物嵌塞”于外院行充填治療（具體材料不詳），治療后無明顯不適；否認(rèn)其他口腔治療史。四、口腔檢查一般情況：神志清楚，痛苦面容，步入診室；面部對(duì)稱，右側(cè)下頜無腫脹，皮溫正常，未觸及波動(dòng)感；顳下頜關(guān)節(jié)無彈響及壓痛。口腔內(nèi)檢查：1.視診：-右下第一磨牙（46）遠(yuǎn)中鄰面可見充填體，充填體邊緣不密合，周圍牙體組織呈暗褐色（繼發(fā)齲表現(xiàn)）；牙齦緣輕度充血，無明顯腫脹；牙冠無隱裂，無明顯磨耗。-余牙未見明顯齲損，口腔衛(wèi)生狀況良好（軟垢指數(shù)1，牙石指數(shù)0），牙齦色澤正常，無紅腫出血。2.探診：-46遠(yuǎn)中鄰面充填體邊緣可探及齲洞，深度達(dá)牙本質(zhì)深層（探針可插入約3mm），探診敏感（患者訴酸痛）；未探及穿髓孔（探針未觸及露髓點(diǎn)）。-牙周探診：46牙周袋深度2mm（近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)），無附著喪失；余牙牙周袋深度均≤2mm，無探診出血。3.叩診：-46叩診（++）（中度疼痛），垂直叩痛明顯于水平叩痛；45、47叩診（-）；余牙叩診（-）。4.松動(dòng)度：-46松動(dòng)Ⅰ度（近遠(yuǎn)中向可輕微動(dòng)）；余牙無松動(dòng)。5.溫度測(cè)試：-46冷測(cè)（+++）（強(qiáng)烈疼痛，持續(xù)約30秒）；熱測(cè)（+++）（同冷測(cè)）；45、47冷測(cè)（+）（短暫輕微疼痛，立即緩解）；余牙溫度測(cè)試反應(yīng)正常。6.捫診：-46根尖區(qū)（頰側(cè)牙齦移行溝處）捫診（+）（輕度壓痛），無波動(dòng)感；周圍軟組織無腫脹。輔助檢查：右下后牙區(qū)根尖片（CBCT水平）顯示：46遠(yuǎn)中鄰面充填體周圍可見低密度影（繼發(fā)齲），齲損累及牙本質(zhì)深層，未達(dá)髓腔；髓腔形態(tài)正常，無明顯鈣化；根尖周可見約3mm×4mm類圓形低密度影，邊界模糊，周圍骨硬板消失；根周膜間隙增寬（約0.5mm，正?！?.2mm）；牙槽骨高度正常，無吸收。五、診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷右下第一磨牙（46）急性根尖周炎（急性漿液性根尖周炎向急性化膿性根尖周炎過渡期）。（二）診斷依據(jù)1.癥狀：自發(fā)性持續(xù)性跳痛，咬合痛明顯，患牙定位明確，有“浮出感”（根尖周組織水腫，牙周膜壓力升高所致）。2.檢查：-叩診（++），垂直叩痛顯著（根尖周炎癥導(dǎo)致牙周膜纖維損傷，叩擊時(shí)壓力直接傳遞至根尖區(qū)）；-松動(dòng)Ⅰ度（牙周膜充血水腫，組織彈性下降）；-根尖區(qū)捫診（+）（炎癥刺激根尖周骨膜）；-溫度測(cè)試反應(yīng)強(qiáng)烈（牙髓尚未完全壞死，仍有部分活力；但炎癥已從牙髓向根尖周擴(kuò)散）；-X線顯示根尖周低密度影（根尖周組織破壞），邊界模糊（急性炎癥期，骨吸收未完全局限）。六、鑒別診斷（一）急性牙髓炎1.疼痛特點(diǎn)：自發(fā)性陣發(fā)性劇痛，夜間痛明顯，溫度刺激可引發(fā)或加重疼痛，疼痛不能定位（沿三叉神經(jīng)放射）；2.檢查：叩診（-）或（±），無咬合痛；溫度測(cè)試引發(fā)劇烈疼痛，但去除刺激后疼痛持續(xù)時(shí)間較短（牙髓充血階段）或呈延遲性疼痛（牙髓化膿階段）；3.X線：無根尖周低密度影（除非合并慢性根尖周炎）。本例不符點(diǎn)：患者疼痛為持續(xù)性跳痛，能定位，有咬合痛，叩診（++），X線顯示根尖周病變，故可排除。（二）牙周膿腫1.病因：多因牙周袋內(nèi)感染擴(kuò)散至深部牙周組織，常見于中重度牙周炎患者；2.癥狀：患牙松動(dòng)明顯（常Ⅱ度以上），牙齦紅腫明顯，可觸及波動(dòng)感，疼痛以牙齦局部為主，咬合痛較輕；3.檢查：牙周袋深度≥4mm，有附著喪失；牙髓活力測(cè)試多正常（牙髓未受累）；4.X線：牙槽骨水平或垂直吸收，根尖周無明顯病變。本例不符點(diǎn)：患者牙周袋深度正常（2mm），無附著喪失，牙髓活力測(cè)試異常，X線顯示根尖周病變，故可排除。（三）急性上頜竇炎1.病因：上頜竇感染擴(kuò)散至牙槽突；2.癥狀：患牙區(qū)持續(xù)性脹痛，可伴頭痛、鼻塞、膿涕；疼痛與體位相關(guān)（低頭時(shí)加重）；3.檢查：上頜前磨牙或磨牙區(qū)多個(gè)牙齒叩痛（+），但無牙體硬組織缺損；上頜竇前壁壓痛（+）；4.X線：上頜竇黏膜增厚或竇腔密度增高，無根尖周病變。本例不符點(diǎn)：患者為下頜牙疼痛，無鼻竇相關(guān)癥狀，牙體有繼發(fā)齲，X線顯示根尖周病變，故可排除。（四）三叉神經(jīng)痛1.疼痛特點(diǎn)：陣發(fā)性電擊樣劇痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，有“扳機(jī)點(diǎn)”（觸及特定部位可誘發(fā)）；2.誘因：說話、進(jìn)食、洗臉等動(dòng)作；3.檢查：無牙體或牙周組織病變，溫度測(cè)試、叩診無異常；4.治療：卡馬西平等藥物可緩解疼痛。本例不符點(diǎn)：患者疼痛為持續(xù)性跳痛，與咬合相關(guān)，有明確牙體病變，故可排除。七、治療計(jì)劃（一）應(yīng)急處理（就診當(dāng)日）1.開髓引流：-局部麻醉（2%利多卡因+1:100000腎上腺素，頰側(cè)浸潤(rùn)麻醉）；-去除46遠(yuǎn)中鄰面舊充填體及繼發(fā)齲（高速渦輪機(jī)+球鉆，噴水冷卻），暴露髓腔（可見牙髓組織充血水腫，無明顯化膿）；-揭凈髓頂（根管口清晰暴露），使用10K銼探查根管（根管內(nèi)有少量血性滲出，無明顯膿液）；-建立根尖孔至髓腔的引流通道（10K銼疏通根管至根尖狹窄處，避免超出根尖孔）；-放置樟腦酚棉捻（CP棉捻）開放引流（暫不封藥，因急性炎癥期需充分引流）；-暫封材料（氧化鋅丁香油水門?。┧煞?，避免壓力阻礙引流。2.消炎鎮(zhèn)痛：-口服抗生素（阿莫西林0.5gtid+甲硝唑0.4gtid，療程3天，過敏者改用克拉霉素+奧硝唑）；-疼痛劇烈時(shí)可口服布洛芬0.4g（必要時(shí)）。（二）根管治療（急性癥狀緩解后，約3-5天復(fù)診）1.根管預(yù)備：-去除暫封物，取出CP棉捻（觀察無明顯滲出或異味）；-牙髓活力測(cè)試（無反應(yīng)，確認(rèn)牙髓壞死）；-根管長(zhǎng)度測(cè)量（電測(cè)法+X線片結(jié)合，工作長(zhǎng)度=牙冠長(zhǎng)度-1mm，本例46近中根工作長(zhǎng)度約20mm，遠(yuǎn)中根約19mm）；-機(jī)用鎳鈦銼（ProTaperUniversal）逐步深入法預(yù)備（S1→S2→F1→F2），每步用2.5%次氯酸鈉溶液（5mL/根）沖洗（超聲蕩洗增強(qiáng)效果），3%過氧化氫溶液交替沖洗（中和次氯酸鈉，釋放氧氣氣泡清除碎屑）；-根管預(yù)備后測(cè)量根管錐度（F2銼達(dá)工作長(zhǎng)度，根尖1/3錐度0.06），確保根管成形良好。2.根管消毒：-吸干根管（紙尖），導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑（Vitapex）至根尖1/3（螺旋輸送器+側(cè)壓法）；-氧化鋅丁香油水門汀嚴(yán)密封閉髓腔（避免唾液污染）；-預(yù)約1周后復(fù)診（若根管內(nèi)有滲出或叩痛未緩解，需延長(zhǎng)消毒時(shí)間）。3.根管充填：-復(fù)診時(shí)檢查無叩痛、無滲出，X線確認(rèn)根管內(nèi)糊劑吸收良好；-熱牙膠垂直加壓充填（主牙膠尖與F2銼匹配，達(dá)工作長(zhǎng)度；加熱軟化牙膠，垂直加壓器分層加壓，側(cè)方加壓器輔助側(cè)壓）；-根充后X線片評(píng)估（恰填：根充材料距根尖0.5-2mm，無超填或欠填；錐度與根管預(yù)備一致）。（三）牙體修復(fù)（根管治療后1-2周）1.樁核冠修復(fù)：-46牙冠剩余牙體組織較少（繼發(fā)齲累及鄰面，充填體去除后牙體組織薄弱），需行纖維樁核（RelyXUnicem樹脂粘接）增強(qiáng)固位；-取模（硅橡膠雙重印模法），制作全瓷冠（氧化鋯）；-試戴調(diào)頜（咬合接觸均勻，無早接觸點(diǎn)；前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)無干擾）；-樹脂粘接（PanaviaF2.0），拋光邊緣。2.定期隨訪：-術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查（臨床檢查+X線），觀察根尖周病變愈合情況（正常愈合表現(xiàn)為根尖低密度影縮小或消失，骨硬板重建）；-指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生（使用牙線清潔鄰面，定期牙周維護(hù)）。八、注意事項(xiàng)1.急性根尖周炎初期（漿液期）與化膿期的鑒別：漿液期疼痛為持續(xù)性鈍痛，叩痛（+），根尖區(qū)無腫脹；化膿期疼痛為跳痛，叩痛（++）或（+++），根尖區(qū)捫診（+）或有波動(dòng)感（骨膜下膿腫階段）。本例患者處于過渡期（漿