2025年中醫(yī)康復科臨床路徑病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]入院日期：[具體日期]出院日期：[具體日期]住院天數(shù)：[X]天聯(lián)系方式：[電話號碼]家庭住址：[詳細地址]二、主訴患者因“反復腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天”入院。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，疼痛呈酸痛，以腰骶部為主，勞累后加重，休息后緩解。疼痛逐漸向左下肢放射，沿臀部、大腿后側、小腿外側至足背，伴有麻木感。曾在外院診斷為“腰椎間盤突出癥”，給予牽引、按摩、針灸等治療，癥狀有所緩解，但仍反復發(fā)作。[X]天前，患者因勞累后上述癥狀加重，腰痛劇烈，左下肢放射痛明顯，行走困難，為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神尚可，飲食、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。六、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱呈生理彎曲，腰椎棘突旁[L4-L5、L5-S1]處有壓痛及叩擊痛，向左下肢放射，左側直腿抬高試驗陽性（30°），加強試驗陽性，左側“4”字試驗陰性，雙下肢肌力、肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性。八、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規(guī)：白細胞：6.5×10?/L，紅細胞：4.5×1012/L，血紅蛋白：130g/L，血小板：200×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖均正常。（二）影像學檢查腰椎正側位片：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄。腰椎CT：L4-L5、L5-S1椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊及左側神經(jīng)根。九、初步診斷中醫(yī)診斷：腰痛?。ǜ文I虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥十、治療方案（一）中醫(yī)治療1.針灸治療選取腰部及下肢相關穴位，如腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山等。采用平補平瀉手法，留針30分鐘，每日1次。通過針刺這些穴位，起到疏通經(jīng)絡、調和氣血、止痛的作用。2.推拿按摩患者俯臥位，先在腰部及臀部施以揉法、滾法、按法等手法，放松肌肉，緩解疼痛。然后進行腰椎斜扳法，調整腰椎關節(jié)的位置，糾正椎間關節(jié)的紊亂，增加椎間隙寬度，減輕對神經(jīng)根的壓迫。每周進行3次推拿按摩治療。3.中藥內服根據(jù)患者肝腎虧虛、氣滯血瘀的證型，給予自擬方“益腎活血湯”加減。藥物組成：熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、杜仲15g、桑寄生15g、牛膝12g、當歸12g、川芎10g、紅花10g、桃仁10g、乳香6g、沒藥6g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。該方以熟地黃、山茱萸、山藥等滋補肝腎，杜仲、桑寄生、牛膝強腰健骨，當歸、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀，乳香、沒藥行氣止痛，甘草調和諸藥。4.中藥熏蒸采用活血化瘀、通絡止痛的中藥進行熏蒸治療。將中藥碾碎后裝入布袋，放入熏蒸床的藥鍋中加熱，讓患者躺在熏蒸床上，通過蒸汽的溫熱和藥力作用，使藥物滲透到腰部肌肉和關節(jié)中，起到溫通經(jīng)絡、散寒止痛的效果。每周進行2次中藥熏蒸治療。（二）西醫(yī)治療1.藥物治療給予脫水劑甘露醇250ml靜脈滴注，每日1次，連用3天，以減輕神經(jīng)根的水腫。同時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片0.5mg，每日3次口服，促進神經(jīng)功能的恢復。2.物理治療采用超短波、紅外線等物理治療方法。超短波可以改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收；紅外線具有溫熱作用，能緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。每日進行1次物理治療。（三）康復訓練1.臥床休息患者入院后嚴格臥床休息，以減輕腰椎的壓力，促進椎間盤的回納和損傷組織的修復。2.腰背肌鍛煉在患者癥狀緩解后，指導其進行腰背肌鍛煉，如五點支撐法、小飛燕等。五點支撐法：患者仰臥位，用頭部、雙肘及雙足撐起全身，使背部盡量騰空后伸；小飛燕：患者俯臥位，雙臂放于身體兩側，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕。每日進行3組，每組10-15次，逐漸增加鍛煉強度。3.直腿抬高訓練患者仰臥位，雙腿伸直，緩緩抬起患側下肢，至最大限度時保持5-10秒，然后緩慢放下。每日進行3組，每組10-15次，以增強下肢肌肉力量，防止神經(jīng)根粘連。十一、住院治療經(jīng)過（一）第1-3天患者入院后完善各項檢查，明確診斷。給予針灸、推拿按摩、中藥內服、脫水及營養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊哐醇白笙轮派渫摧^前有所減輕，但仍感腰部酸痛，活動受限。（二）第4-7天繼續(xù)上述治療方案，同時增加中藥熏蒸和物理治療?；颊咛弁催M一步緩解，腰部活動范圍逐漸增大，左下肢麻木感減輕。開始指導患者進行簡單的康復訓練，如臥床時的直腿抬高訓練。（三）第8-14天患者癥狀明顯改善，腰痛及左下肢放射痛基本消失，僅遺留輕度的腰部不適感。加大康復訓練的強度，指導患者進行五點支撐法和小飛燕等腰背肌鍛煉。（四）第15-21天患者病情穩(wěn)定，腰痛及下肢癥狀基本消失，腰部活動自如。繼續(xù)鞏固治療和康復訓練，調整中藥方劑，減少活血化瘀藥物的用量，增加滋補肝腎藥物的劑量。（五）第22-28天對患者進行全面評估，各項指標均正常，患者康復良好，準予出院。出院時囑患者繼續(xù)進行康復訓練，避免腰部勞累和受寒，定期復查。十二、出院診斷中醫(yī)診斷：腰痛?。ǜ文I虧虛，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥十三、出院情況患者腰痛及左下肢放射痛癥狀完全消失，腰部活動正常，左下肢肌力、感覺正常，直腿抬高試驗陰性。精神、飲食、睡眠良好，大小便正常。十四、出院醫(yī)囑（一）康復訓練繼續(xù)進行腰背肌鍛煉和直腿抬高訓練，逐漸增加鍛煉強度，但要避免過度勞累。（二）生活注意事項注意腰部保暖，避免受寒、受潮。避免長時間彎腰、久坐、久站，保持正確的坐姿和站姿。（三）飲食調理飲食宜清淡，多吃富含蛋白質、維生素和鈣的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以增強體質，促進康復。（四）定期復查出院后1個月、3個月、6個月分別來院復查，如有不適及時就診。十五、隨訪情況出院后1個月隨訪，患者腰部無疼痛，康復訓練進展順利。出院后3個月隨訪，患者恢復正常生活和工作，腰部功能良好。出院后6個月隨訪，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復發(fā)情況。十六、討論腰椎間盤突出癥是引起腰痛和下肢放射痛的常見原因之一，其發(fā)病機制主要是由于腰椎間盤的退變、損傷，導致椎間盤髓核突出，壓迫周圍的神經(jīng)、血管等組織。中醫(yī)認為本病與肝腎虧虛、氣滯血瘀等因素有關。在治療上，我們采用了中西醫(yī)結合的方法，中醫(yī)的針灸、推拿按摩、中藥內服和熏蒸等治療方法，具有疏通經(jīng)絡、調和氣血、滋補肝腎、活血化瘀等作用，能夠有效地緩解疼痛，改善腰部功能；西醫(yī)的脫水、營養(yǎng)神經(jīng)和物理治療等方法，可以減輕神經(jīng)根的水腫，促進神經(jīng)功能的恢復?？祻陀柧殑t有助于增強腰部和下肢的肌肉力量，維持腰椎的穩(wěn)定性，防止疾病的復發(fā)。通過本病例的治療，我們體會到中西醫(yī)結合治療腰椎間盤突出癥具有明顯的優(yōu)勢，能夠提高治療效果，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，康復訓練在疾病的康復過程中起著至關重要的作用，患者出院后堅持進行康復訓練，可以鞏固治療成果，降低復發(fā)率。在今后的臨床工作中，我們將進一步總結經(jīng)驗，優(yōu)化治療方案，為更多的患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。在整個治