2025年心力衰竭病歷書寫范文大全一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復胸悶、氣促[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，無胸痛、心悸，無咳嗽、咳痰，無頭暈、黑矇等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復出現(xiàn)，活動耐量逐漸下降。[具體時間]前，患者胸悶、氣促癥狀較前明顯加重，平地步行[X]米即感氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無咯血，無發(fā)熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心力衰竭”，給予強心、利尿、擴血管等治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀有所緩解。此次于[X]天前，患者因受涼后上述癥狀再次加重，伴雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后氣促明顯，休息后亦不能完全緩解，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，為求進一步診治收入我科。自起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]mmHg，平時規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。有冠心病史[X]年，曾行冠狀動脈造影提示“冠狀動脈多支病變”，未行介入治療，長期服用“阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片”等藥物治療。否認糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史，吸煙[X]年，平均[X]支/天，已戒煙[X]年；飲酒[X]年，平均[X]兩/天，已戒酒[X]年。六、婚育史適齡結婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史父母已故（死因不詳），否認家族性遺傳病史及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，端坐位，查體合作。慢性病容，面色晦暗，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。（三）頭頸部頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。（四）胸部胸廓對稱，雙側呼吸運動減弱，語顫減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及濕性啰音，以右側為著，可聞及少量哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線外[X]cm，搏動彌散，無震顫，心界向左下擴大，心率[X]次/分，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（五）腹部腹部膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，劍突下[X]cm，質中，邊緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。（六）四肢雙下肢凹陷性水腫，四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，足背動脈搏動正常。（七）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉氨酶[X]U/L，谷草轉氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L，鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。3.心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶[X]U/L。4.腦鈉肽（BNP）：[X]pg/ml。（二）心電圖竇性心律，心率[X]次/分，ST-T改變，可見室性期前收縮。（三）胸部X線心影增大，呈靴形，雙側肺紋理增多、增粗，可見KerleyB線，雙側少量胸腔積液。（四）心臟超聲左心房內徑[X]mm，左心室內徑[X]mm，射血分數(shù)（EF）[X]%，室壁運動減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。十、初步診斷1.慢性心力衰竭急性加重-左心衰竭-右心衰竭2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-冠狀動脈多支病變3.高血壓病[X]級（極高危）4.心律失常-室性期前收縮十一、診斷依據(jù)（一）慢性心力衰竭急性加重1.患者有反復胸悶、氣促[X]年，加重伴雙下肢水腫[X]天的病史，活動耐量逐漸下降，有夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等典型左心衰竭表現(xiàn)，同時伴有雙下肢水腫、肝大、肝頸靜脈回流征陽性等右心衰竭表現(xiàn)。2.體格檢查：心界向左下擴大，雙肺底可聞及濕性啰音，肝大，雙下肢凹陷性水腫。3.輔助檢查：BNP明顯升高，心臟超聲提示左心室內徑增大，射血分數(shù)降低。（二）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.患者有冠心病史[X]年，冠狀動脈造影提示冠狀動脈多支病變。2.心電圖有ST-T改變。（三）高血壓病[X]級（極高危）1.患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達[X]mmHg。2.患者合并有冠心病、心力衰竭等并發(fā)癥，屬于極高危組。（四）心律失常心電圖可見室性期前收縮。十二、鑒別診斷（一）支氣管哮喘支氣管哮喘多有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。該患者雖有氣促、咳嗽等癥狀，但無發(fā)作性喘息，雙肺以濕性啰音為主，結合既往有心臟病史及心力衰竭的表現(xiàn)，故可與之鑒別。（二）心包積液心包積液可出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，但心尖搏動減弱或消失，心音遙遠，心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心包腔內液性暗區(qū)，該患者心臟超聲未提示心包積液，故可與之鑒別。（三）肺栓塞肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，患者一般有下肢深靜脈血栓形成的危險因素。該患者無胸痛、咯血等典型癥狀，結合心臟超聲及相關檢查，暫不考慮肺栓塞，必要時可進一步行肺動脈CT血管造影（CTPA）等檢查以明確。十三、診療計劃（一）一般治療1.臥床休息，取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。2.持續(xù)吸氧，流量為[X]L/min，改善缺氧癥狀。3.飲食：給予低鹽、低脂、易消化飲食，控制液體入量，準確記錄24小時出入量。（二）藥物治療1.利尿劑-呋塞米[X]mg靜脈注射，每日[X]次，以減輕心臟前負荷，緩解水腫癥狀。同時注意監(jiān)測電解質，防止低鉀血癥等電解質紊亂。2.血管擴張劑-硝酸甘油[X]μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓調整劑量，以擴張小靜脈和小動脈，降低心臟前后負荷。3.強心劑-西地蘭[X]mg緩慢靜脈注射，適用于快速心房顫動伴心力衰竭患者，可增強心肌收縮力，減慢心室率。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）-培哚普利[X]mg口服，每日[X]次，可改善心室重構，降低心力衰竭患者的死亡率和再住院率。如患者不能耐受ACEI，可選用ARB類藥物。5.β-受體阻滯劑-美托洛爾緩釋片[X]mg口服，每日[X]次，待患者病情穩(wěn)定后逐漸加量，可抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量，改善預后。6.抗血小板聚集藥物-阿司匹林腸溶片[X]mg口服，每日[X]次，防止血栓形成。7.調脂藥物-阿托伐他汀鈣片[X]mg口服，每晚[X]次，穩(wěn)定斑塊，降低血脂。（三）病情監(jiān)測1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每[X]小時記錄一次。2.觀察患者的癥狀和體征變化，如胸悶、氣促、水腫等癥