2025年心肌梗塞個案護理查房簡單一、病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院?；颊哂?小時前無明顯誘因下出現胸骨后壓榨性疼痛，疼痛向左肩部放射，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無暈厥、黑矇，無呼吸困難等不適。患者自行含服硝酸甘油片后癥狀無緩解，遂呼叫120急救車送至我院急診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認冠心病、腦血管病等其他慢性疾病史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙30余年，平均20支/天，未戒煙；少量飲酒。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V5導聯ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）4.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常參考值0-25U/L）。隨機血糖15.2mmol/L。入院診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗死；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。二、護理評估（一）生理評估1.生命體征：心率偏快，血壓處于較高水平，可能與心肌梗死導致的疼痛、應激反應有關。呼吸頻率稍快，可能是由于胸痛不適引起。2.疼痛：患者存在胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩部放射，疼痛評分達7分（采用0-10分數字評分法），疼痛程度較為嚴重，需要及時有效的止痛措施。3.循環(huán)系統：心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，心肌損傷標志物明顯升高，提示心肌細胞受損嚴重，心臟功能可能受到影響。4.代謝系統：患者有2型糖尿病史，入院隨機血糖較高，血糖控制不佳可能會影響心肌梗死的治療和預后。（二）心理評估患者因突發(fā)胸痛入院，對疾病的嚴重程度和預后存在擔憂和恐懼心理。表現為焦慮、煩躁不安，對治療和護理的配合度不高。（三）社會支持評估患者家屬對疾病有一定的認識，但因缺乏相關知識，在照顧患者過程中存在緊張和無助的情緒。家庭經濟狀況一般，能夠承擔基本的醫(yī)療費用。三、護理診斷1.疼痛：與心肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關。依據：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，向左肩部放射，疼痛評分7分。2.活動無耐力：與心肌梗死導致心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。依據：患者稍活動即感乏力、氣短，生活自理能力部分受限。3.有便秘的危險：與臥床休息、活動減少、進食少、使用嗎啡等藥物有關。依據：患者目前已臥床，飲食量較平時減少，且使用了嗎啡止痛。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。依據：急性心肌梗死患者容易出現各種心律失常，大面積心肌梗死可導致心力衰竭和心源性休克。5.恐懼：與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關。依據：患者表現出焦慮、煩躁不安，對疾病的治療和預后存在擔憂。四、護理目標1.患者在2小時內疼痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者在住院期間活動耐力逐漸增加，能夠在協助下完成部分生活自理活動。3.患者住院期間未發(fā)生便秘。4.護士能夠及時發(fā)現并處理潛在并發(fā)癥，患者未發(fā)生嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。5.患者在3天內恐懼情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。五、護理措施（一）疼痛護理1.休息與體位：立即讓患者絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視，避免不良刺激。協助患者采取舒適的體位，一般為半臥位或高枕臥位，以減輕心臟負擔。2.吸氧：給予持續(xù)吸氧，氧流量為4-6L/min，以提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。3.止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡3-5mg靜脈注射，必要時可重復使用。觀察藥物的療效和不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時，可給予硝酸甘油靜脈滴注，以擴張冠狀動脈，增加心肌供血，緩解疼痛。4.病情觀察：密切觀察患者的疼痛部位、性質、程度、持續(xù)時間及緩解情況，及時評估疼痛評分。觀察患者的生命體征、心電圖變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）活動耐力護理1.制定活動計劃：根據患者的病情和心功能狀態(tài)，制定個性化的活動計劃。在急性心肌梗死早期（發(fā)病后1-3天），患者應絕對臥床休息，可進行床上的肢體被動活動，以促進血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。發(fā)病后3-5天，可逐漸增加活動量，如在床上坐起、床邊站立等。發(fā)病后1周左右，可在室內行走?；顒舆^程中要密切觀察患者的反應，如出現心悸、氣短、胸痛等不適癥狀，應立即停止活動，并給予相應的處理。2.生活護理：協助患者做好生活護理，如洗漱、進食、排便等，滿足患者的基本生活需求。在患者活動耐力允許的情況下，鼓勵患者逐漸自理生活，提高自我照顧能力。（三）便秘護理1.飲食指導：指導患者進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，每日飲水1500-2000ml，以保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.腹部按摩：每日定時為患者進行腹部按摩，以促進胃腸蠕動。按摩方法為：患者取仰臥位，雙腿屈膝，護士將雙手搓熱后，以肚臍為中心，順時針方向按摩腹部，每次按摩10-15分鐘，每日2-3次。3.排便指導：指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，避免用力排便。如患者有便意但排便困難，可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露協助排便。（四）潛在并發(fā)癥護理1.心律失常護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律變化，及時發(fā)現心律失常的先兆癥狀，如心悸、頭暈、黑矇等。如出現室性早搏、室性心動過速等嚴重心律失常，應立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。準備好除顫器、起搏器等急救設備，以便在需要時及時進行搶救。2.心力衰竭護理：密切觀察患者的呼吸、咳嗽、咳痰情況，有無呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭的表現。嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。如患者出現心力衰竭癥狀，應立即采取半臥位、吸氧、遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療。3.心源性休克護理：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，及時發(fā)現心源性休克的早期癥狀，如血壓下降、心率增快、皮膚濕冷、尿量減少等。一旦出現心源性休克，應立即采取抗休克治療措施，如補充血容量、應用血管活性藥物等。同時，積極治療原發(fā)病，改善心肌供血。（五）心理護理1.溝通與安慰：主動與患者溝通，了解患者的心理需求和擔憂，給予安慰和鼓勵。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，讓患者了解疾病的可治性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬支持：與患者家屬進行溝通，讓家屬了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬給予患者更多的關心和支持。指導家屬在照顧患者過程中保持樂觀的態(tài)度，避免將不良情緒傳遞給患者。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，減少外界不良刺激。安排有經驗的護士進行護理，增加患者的安全感。六、護理評價（一）疼痛緩解情況經過積極的止痛治療和護理，患者在入院后1.5小時疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分。此后，患者未再出現明顯胸痛癥狀。（二）活動耐力改善情況按照活動計劃，患者在住院期間活動耐力逐漸增加。發(fā)病后第3天，患者可在床上坐起；第5天，可床邊站立；第7天，可在室內緩慢行走?；颊咴诨顒舆^程中未出現心悸、氣短、胸痛等不適癥狀。（三）便秘預防情況通過飲食指導、腹部按摩和排便指導，患者住院期間未發(fā)生便秘，每日排便1次，大便性狀正常。（四）潛在并發(fā)癥發(fā)生情況在住院期間，護士密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現并處理了1次室性早搏，經過抗心律失常藥物治療后，心律失常得到控制?；颊呶窗l(fā)生心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥。（五）心理狀態(tài)改善情況經過心理護理和家屬的支持，患者在入院后第2天恐懼情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。在住院期間，患者情緒穩(wěn)定，對治療和康復充滿信心。七、健康指導（一）飲食指導指導患者出院后繼續(xù)保持低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽的攝入，每日不超過6g；控制脂肪的攝入，避免食用動物內臟、油炸食品等高脂肪食物；控制碳水化合物的攝入，合理分配三餐。增加蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維食物的攝入，保持大便通暢。（二）運動指導根據患者的身體狀況和心功能恢復情況，制定個性化的運動計劃。建議患者出院后逐漸增加運動量，可選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運動，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右。運動過程中要注意循序漸進，避免過度勞累。（三）用藥指導向患者詳細介紹出院后所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者如果出現藥物不良反應或病情變化，應及時就醫(yī)。（四）病情監(jiān)測指導指導患者出院后定期測量血壓、血糖、心率等生命體征，做好記錄。教會患者識別心肌梗死復發(fā)的先兆癥狀，如胸痛、心悸、氣短等，一旦出現這些癥狀，應立即就醫(yī)。（五）生活方式指導勸誡患者戒煙限酒，保持規(guī)律的生活作息，避免熬夜和過度勞累。保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張。八、總結通過對該心肌梗塞患者的護理查房，我們全面評估了患者的病情和護理需求，制定了針對性的護理計劃，并實施了有效的護理措施。