2025年中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療臨床實(shí)踐指南一、治療前評(píng)估（一）患者基本情況評(píng)估全面評(píng)估患者的年齡、體能狀態(tài)、合并疾病等情況。年齡較大或體能狀態(tài)較差的患者，對(duì)治療的耐受性可能降低，需謹(jǐn)慎制定治療方案。合并有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者，應(yīng)充分評(píng)估治療對(duì)臟器功能的影響。例如，合并嚴(yán)重心臟病的患者，TACE治療過程中可能因血流動(dòng)力學(xué)改變而加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，了解患者的血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，以判斷患者的凝血狀態(tài)，降低治療過程中出血的風(fēng)險(xiǎn)。（二）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能是決定患者是否適合TACE治療的重要因素。常用的評(píng)估方法包括Child-Pugh分級(jí)和吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）測(cè)定。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)和B級(jí)患者一般對(duì)TACE治療耐受性較好；而C級(jí)患者肝臟儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損，TACE治療可能導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，通常不建議進(jìn)行。ICG-R15能更準(zhǔn)確地反映肝臟的儲(chǔ)備功能，ICG-R15＜14%提示肝臟儲(chǔ)備功能良好，可耐受TACE治療；ICG-R15在15%-29%之間，需謹(jǐn)慎評(píng)估；ICG-R15≥30%則提示肝臟儲(chǔ)備功能差，不適合TACE治療。（三）腫瘤評(píng)估通過影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI等，全面評(píng)估腫瘤的大小、數(shù)量、位置、有無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移等情況。腫瘤大小和數(shù)量是影響TACE治療效果的重要因素。一般來說，單個(gè)腫瘤直徑＜5cm或多個(gè)腫瘤數(shù)量≤3個(gè)且最大直徑＜3cm的患者，TACE治療效果較好。對(duì)于腫瘤較大或數(shù)量較多的患者，可能需要多次TACE治療或聯(lián)合其他治療方法。同時(shí)，明確腫瘤有無血管侵犯，尤其是門靜脈癌栓的存在情況。門靜脈主干癌栓患者TACE治療后肝功能惡化及腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎評(píng)估。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.不能手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌患者，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2分。2.作為手術(shù)切除前的降期治療，使原本不可切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除的腫瘤。3.肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.肝癌破裂出血的止血治療。（二）禁忌證1.肝功能嚴(yán)重受損，Child-Pugh分級(jí)C級(jí)。2.嚴(yán)重的門靜脈主干癌栓，導(dǎo)致門靜脈血流完全阻斷。3.嚴(yán)重的凝血功能障礙，經(jīng)治療無法糾正。4.嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)。5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)TACE治療不能帶來生存獲益。三、治療方案選擇（一）常用化療藥物常用的化療藥物包括阿霉素、表阿霉素、順鉑、絲裂霉素等。這些藥物具有不同的作用機(jī)制和不良反應(yīng)。阿霉素和表阿霉素屬于蒽環(huán)類抗生素，通過嵌入DNA雙鏈，抑制DNA和RNA的合成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。順鉑通過與DNA結(jié)合，形成交叉聯(lián)結(jié)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能。絲裂霉素可使DNA解聚，抑制DNA復(fù)制。在選擇化療藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、腫瘤的生物學(xué)特性及藥物的不良反應(yīng)等因素綜合考慮。（二）栓塞材料常用的栓塞材料包括碘化油、明膠海綿、聚乙烯醇顆粒等。碘化油具有良好的親腫瘤性，能夠選擇性地滯留在腫瘤組織內(nèi)，同時(shí)可作為化療藥物的載體，延長化療藥物在腫瘤內(nèi)的作用時(shí)間。明膠海綿是一種臨時(shí)性栓塞材料，一般在2-3周內(nèi)被吸收，可用于控制出血或作為聯(lián)合栓塞材料。聚乙烯醇顆粒是一種永久性栓塞材料，可根據(jù)腫瘤的大小和血供情況選擇不同粒徑的顆粒，達(dá)到更好的栓塞效果。（三）治療方式1.傳統(tǒng)TACE（cTACE）：將化療藥物與碘化油混合成乳劑，經(jīng)肝動(dòng)脈注入腫瘤供血?jiǎng)用}，然后用明膠海綿等材料進(jìn)行栓塞，以阻斷腫瘤的血供，同時(shí)使化療藥物在腫瘤內(nèi)緩慢釋放。cTACE是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的TACE治療方式。2.藥物洗脫微球TACE（DEB-TACE）：將化療藥物負(fù)載于微球上，通過微球的栓塞作用和化療藥物的緩釋作用，提高腫瘤局部的藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)。DEB-TACE相較于cTACE，在提高療效和減少不良反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。四、操作流程（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸部X線等，以評(píng)估患者的身體狀況和腫瘤情況。2.向患者及家屬詳細(xì)解釋TACE治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署知情同意書。3.患者需在術(shù)前禁食4-6小時(shí)，以減少術(shù)中嘔吐的發(fā)生。4.常規(guī)進(jìn)行腹股溝區(qū)皮膚準(zhǔn)備，包括清潔、剃毛等。5.建立靜脈通道，便于術(shù)中用藥和補(bǔ)液。（二）操作步驟1.局部麻醉：在腹股溝區(qū)局部注射利多卡因等麻醉藥物，減輕穿刺時(shí)的疼痛。2.動(dòng)脈穿刺：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘。3.血管造影：通過動(dòng)脈鞘插入導(dǎo)管，選擇性地插入肝動(dòng)脈，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA），以明確腫瘤的供血?jiǎng)用}、血供情況及有無變異血管等。4.化療藥物灌注和栓塞：根據(jù)血管造影結(jié)果，將導(dǎo)管超選擇性地插入腫瘤供血?jiǎng)用}，先緩慢注入化療藥物與碘化油的混合乳劑，然后根據(jù)情況使用明膠海綿或其他栓塞材料進(jìn)行栓塞。在栓塞過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)和血管造影表現(xiàn)，避免過度栓塞導(dǎo)致肝功能損害。5.拔管和壓迫止血：治療結(jié)束后，拔出導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘，局部壓迫止血15-20分鐘，然后用繃帶加壓包扎，患者需平臥24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，以防止穿刺部位出血。五、術(shù)后處理（一）一般處理1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。2.觀察穿刺部位有無出血、血腫等情況，保持穿刺部位清潔干燥，避免感染。3.患者術(shù)后需臥床休息24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，以促進(jìn)穿刺部位愈合。4.鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（二）并發(fā)癥觀察與處理1.栓塞后綜合征：是TACE治療后最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。發(fā)熱一般在術(shù)后1-3天出現(xiàn)，體溫多在38℃-39℃之間，持續(xù)3-7天，可給予物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛藥治療。腹痛多為右上腹隱痛或脹痛，可根據(jù)疼痛程度給予相應(yīng)的止痛藥物。惡心、嘔吐可給予止吐藥物治療。2.肝功能損害：TACE治療后可能導(dǎo)致肝功能指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等升高，一般在術(shù)后1-2周內(nèi)逐漸恢復(fù)。可給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，以促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。3.消化道出血：少數(shù)患者可能出現(xiàn)消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便等。一旦發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即采取禁食、補(bǔ)液、止血等治療措施，必要時(shí)可進(jìn)行胃鏡檢查和治療。4.肝膿腫：是TACE治療后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛等。一旦確診肝膿腫，應(yīng)立即給予抗生素治療，并根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺引流。（三）隨訪與再治療1.隨訪內(nèi)容：TACE治療后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等。一般在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，以后每2-3個(gè)月隨訪一次。2.再治療評(píng)估：根據(jù)隨訪結(jié)果，評(píng)估患者的治療效果和腫瘤復(fù)發(fā)情況。如果腫瘤縮小、血供減少、腫瘤標(biāo)志物下降，說明治療有效，可根據(jù)情況考慮再次進(jìn)行TACE治療。如果腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)新的病灶，應(yīng)綜合評(píng)估患者的身體狀況和腫瘤情況，選擇合適的治療方法，如聯(lián)合其他局部治療方法（射頻消融、微波消融等）或全身治療方法（靶向治療、免疫治療等）。六、多學(xué)科綜合治療（一）與手術(shù)治療的聯(lián)合對(duì)于可切除的肝癌患者，TACE可作為手術(shù)切除前的降期治療，使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率。對(duì)于肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，TACE可作為預(yù)防性治療，降低復(fù)發(fā)率。對(duì)于無法切除的肝癌患者，TACE聯(lián)合手術(shù)切除可提高患者的生存率。例如，對(duì)于門靜脈分支癌栓的患者，可先進(jìn)行TACE治療，待癌栓縮小后再行手術(shù)切除。（二）與局部消融治療的聯(lián)合TACE與局部消融治療（如射頻消融、微波消融等）聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。TACE可阻斷腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，減少腫瘤血供，使局部消融治療更徹底；而局部消融治療可對(duì)TACE治療后殘留的腫瘤組織進(jìn)行補(bǔ)充治療，提高腫瘤的完全壞死率。（三）與靶向治療和免疫治療的聯(lián)合近年來，靶向治療和免疫治療在肝癌治療中取得了顯著進(jìn)展。TACE聯(lián)合靶向治療或免疫治療可增強(qiáng)抗腫瘤作用，延長患者的生存期。靶向治療藥物如索拉非尼、侖伐替尼等，可通過抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。免疫治療藥物如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。TACE治療后，腫瘤組織會(huì)釋放大量的腫瘤抗原，可增強(qiáng)免疫治療的效果。七、質(zhì)量控制與安全管理（一）操作人員資質(zhì)TACE治療應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、具有豐富介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。操作人員應(yīng)熟悉肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、血管造影技術(shù)和介入治療操作規(guī)范，掌握常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。（二）設(shè)備和材料管理應(yīng)定期對(duì)介入治療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正