2025年因免疫力低下,注射胸腺五肽的病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人二、主訴反復(fù)感冒伴乏力[X]年，加重[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者自述于[X]年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)感冒，每年感冒次數(shù)達(dá)[X]次以上，每次感冒持續(xù)時(shí)間較常人延長(zhǎng)，約[X]周，常伴有鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀。感冒期間自覺全身乏力明顯，活動(dòng)耐力下降，日常工作及生活受到一定影響。曾多次在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）后癥狀可緩解，但仍頻繁發(fā)作。近[X]個(gè)月來(lái)，上述癥狀加重，感冒發(fā)作更為頻繁，幾乎每月發(fā)作[X]次，且乏力癥狀較前更為突出，稍微活動(dòng)即感疲倦不堪，休息后緩解不明顯。同時(shí)伴有食欲減退，體重較前下降約[X]kg。無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉等其他不適癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“免疫力低下原因待查”收入院。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，工作壓力較大。六、家族史家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。5.胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，淋巴細(xì)胞百分比35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。C反應(yīng)蛋白：10mg/L（正常參考值＜8mg/L）。免疫球蛋白：IgG7.0g/L（正常參考值7-16g/L），IgA1.0g/L（正常參考值0.7-4g/L），IgM0.5g/L（正常參考值0.4-2.3g/L）。T細(xì)胞亞群：CD3?T細(xì)胞百分比55%（正常參考值61%-85%），CD4?T細(xì)胞百分比28%（正常參考值28%-58%），CD8?T細(xì)胞百分比25%（正常參考值19%-48%），CD4?/CD8?比值1.12（正常參考值1.2-2.5）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均正常。2.影像學(xué)檢查胸部X線片：心肺未見明顯異常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。九、初步診斷免疫力低下原因待查：考慮與生活方式及免疫功能紊亂有關(guān)十、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)感冒伴乏力多年，且近幾個(gè)月癥狀加重的臨床表現(xiàn)。2.免疫球蛋白部分指標(biāo)及T細(xì)胞亞群部分指標(biāo)異常，提示免疫功能可能存在紊亂。3.患者生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，工作壓力大，可能影響機(jī)體免疫功能。4.排除了其他可能導(dǎo)致免疫力低下的慢性疾病及傳染病。十一、鑒別診斷1.原發(fā)性免疫缺陷?。憾嘤屑易暹z傳傾向，自幼起病，病情較重，常伴有多種機(jī)會(huì)性感染及自身免疫性疾病。該患者無(wú)家族遺傳史，成年后起病，癥狀相對(duì)較輕，故可基本排除。2.繼發(fā)性免疫缺陷?。撼Ｒ娪诟腥荆ㄈ绨滩。?、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑等。患者無(wú)相關(guān)感染病史及用藥史，且相關(guān)檢查未提示惡性腫瘤等疾病，故可排除。3.慢性消耗性疾?。喝缃Y(jié)核、惡性腫瘤等，患者無(wú)發(fā)熱、盜汗、咯血、消瘦等典型癥狀，且胸部X線片及腹部超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)異常，故可排除。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-調(diào)整生活方式，保證充足睡眠，避免熬夜，建議每日睡眠時(shí)間不少于7-8小時(shí)。-合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。-適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。2.藥物治療給予注射用胸腺五肽，1mg，肌肉注射，每日1次，療程暫定為1個(gè)月。胸腺五肽具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用，能促使T淋巴細(xì)胞成熟，增加T細(xì)胞在各種抗原或致有絲分裂原激活后各種淋巴因子（如α、γ干擾素、白介素2和白介素3）的分泌，增加T細(xì)胞上淋巴因子受體的水平。同時(shí)能通過(guò)對(duì)T輔助細(xì)胞的激活作用來(lái)增強(qiáng)淋巴細(xì)胞反應(yīng)。3.觀察指標(biāo)-密切觀察患者癥狀變化，如感冒發(fā)作次數(shù)、乏力程度等。-定期復(fù)查免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群等指標(biāo)，評(píng)估免疫功能改善情況。-監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。十三、治療過(guò)程記錄第1周患者開始接受胸腺五肽肌肉注射治療。治療初期，患者自覺乏力癥狀稍有改善，但仍感精神欠佳。在這一周內(nèi)，患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整生活方式，保證了充足的睡眠，飲食也更加規(guī)律和營(yíng)養(yǎng)。每日?qǐng)?jiān)持散步30分鐘左右。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常?？紤]到藥物起效需要一定時(shí)間，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。第2周患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀進(jìn)一步減輕，活動(dòng)耐力有所提高。在這期間，患者未出現(xiàn)感冒癥狀。繼續(xù)給予胸腺五肽治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加體育鍛煉強(qiáng)度，可嘗試慢跑。復(fù)查免疫球蛋白指標(biāo)較前無(wú)明顯變化，但T細(xì)胞亞群中CD3?T細(xì)胞百分比升至58%，提示免疫功能有一定改善。第3周患者自述體力明顯增強(qiáng)，日常工作時(shí)不再容易感到疲倦。食欲也有所增加，體重較前增加了0.5kg。繼續(xù)規(guī)律使用胸腺五肽治療。在這一周，患者堅(jiān)持慢跑，每次約20分鐘，身體逐漸適應(yīng)了這種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。再次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，免疫球蛋白中IgG升至7.5g/L，T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)向好的方向發(fā)展，CD4?/CD8?比值升至1.25。第4周患者完成了1個(gè)月的胸腺五肽治療療程。此時(shí)患者整體狀態(tài)良好，精神飽滿，乏力癥狀基本消失。在這一個(gè)月內(nèi)，患者僅輕微感冒一次，且癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間約3天即緩解。復(fù)查免疫球蛋白及T細(xì)胞亞群指標(biāo)基本恢復(fù)正常范圍。考慮患者病情明顯改善，停止胸腺五肽注射治療，但囑咐患者繼續(xù)保持健康的生活方式，定期門診隨訪。十四、出院情況1.癥狀體征患者無(wú)明顯乏力癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲正常，體重穩(wěn)定。體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無(wú)異常，腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。2.輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能正常，免疫球蛋白及T細(xì)胞亞群指標(biāo)基本恢復(fù)正常。3.出院診斷免疫力低下：經(jīng)治療后免疫功能改善十五、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)保持規(guī)律的生活作息，保證充足睡眠，避免熬夜。2.合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如慢跑、游泳、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)，但要注意避免過(guò)度勞累。4.戒煙限酒。5.定期門診隨訪，每3個(gè)月復(fù)查一次免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群等指標(biāo)，觀察免疫功能情況。如有不適，隨時(shí)就診。