2025年慢性支氣管炎大病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性，咳白色黏痰，量不多，易咳出，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適。起初癥狀較輕，未予重視及正規(guī)治療。此后咳嗽、咳痰癥狀每年發(fā)作，多于秋冬季節(jié)或氣候變化時(shí)加重，每次持續(xù)[X]個(gè)月以上。曾多次在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“支氣管炎”，給予抗感染（具體藥物不詳）、止咳化痰等治療后癥狀可緩解，但病情易反復(fù)。近[X]天來，患者因受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，咳黃色膿性痰，量較多，約[X]ml/日，不易咳出，伴有氣短，活動(dòng)后明顯，休息后可稍緩解。無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢水腫等。為進(jìn)一步診治收入我院。自發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ?、個(gè)人史出生并長(zhǎng)期居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶有飲酒，量不多。從事[具體職業(yè)]工作，工作環(huán)境中無明顯粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音，以雙下肺明顯。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。8.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白[X]mg/L。3.降鈣素原[X]ng/ml。4.痰涂片及培養(yǎng)涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)。5.胸部X線雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以雙下肺明顯，部分肺野透亮度增加。6.胸部CT雙肺支氣管壁增厚，管腔狹窄，可見散在斑片狀滲出影，以雙下肺為著，部分肺組織呈肺氣腫改變。7.肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值百分比為[X]%，F(xiàn)EV?/FVC為[X]%，提示阻塞性通氣功能障礙。九、初步診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾?。ǜ鶕?jù)肺功能結(jié)果）十、診斷依據(jù)1.慢性咳嗽、咳痰病史患者反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，每年發(fā)作持續(xù)[X]個(gè)月以上，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.急性加重表現(xiàn)近期因受涼后咳嗽、咳痰加重，咳黃色膿性痰，伴有氣短，結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查提示存在感染，考慮為慢性支氣管炎急性發(fā)作。3.肺功能檢查肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷。十一、鑒別診斷1.咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，通常無咳痰，咳嗽多在夜間或凌晨發(fā)作，肺功能檢查可表現(xiàn)為可逆性氣流受限，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。該患者以咳嗽、咳痰為主要癥狀，肺功能提示不可逆性氣流受限，故可排除。2.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)咯血病史，咳大量膿痰，痰量較多，每日可達(dá)數(shù)百毫升，胸部CT可見支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。該患者無咯血病史，痰量相對(duì)較少，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，故可排除。3.肺結(jié)核肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)存在，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無上述全身癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，胸部影像學(xué)無典型結(jié)核病灶表現(xiàn)，故可排除。4.肺癌肺癌多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀，胸部CT可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，痰脫落細(xì)胞檢查、支氣管鏡檢查等有助于明確診斷。該患者無痰中帶血、胸痛等癥狀，胸部CT未見占位性病變，故可暫不考慮。十二、診療計(jì)劃1.一般治療（1）休息，避免勞累，注意保暖，防止受涼。（2）給予營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。2.抗感染治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。在結(jié)果未回報(bào)前，可經(jīng)驗(yàn)性選用[具體抗生素]，如頭孢呋辛[X]g，靜脈滴注，每日[X]次。3.止咳化痰治療（1）氨溴索[X]mg，靜脈滴注，每日[X]次，以促進(jìn)痰液稀釋和排出。（2）復(fù)方甘草合劑[X]ml，口服，每日[X]次，以止咳化痰。4.平喘治療（1）沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次[X]噴，必要時(shí)吸入，以緩解支氣管痙攣。（2）氨茶堿[X]g，加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，每日[X]次，以松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能。5.氧療根據(jù)患者氣短情況，給予低流量吸氧，維持血氧飽和度在[X]%以上。6.病情觀察密切觀察患者的生命體征、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)等指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。十三、病程記錄[日期1][時(shí)間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”入院?；颊哂虚L(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史，每年發(fā)作持續(xù)[X]個(gè)月以上，近期因受涼后癥狀加重，咳黃色膿性痰，伴有氣短。體格檢查發(fā)現(xiàn)胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕啰音。輔助檢查提示血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，胸部X線及CT提示雙肺紋理增粗、紊亂，有滲出影，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙。初步診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病。目前已給予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素治療方案。密切觀察患者病情變化。[日期2][時(shí)間2]患者今日仍有咳嗽、咳痰，咳黃色膿性痰，量較前稍減少，氣短癥狀有所緩解。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音仍減弱，干、濕啰音較前減少。繼續(xù)目前抗感染、止咳化痰、平喘等治療。復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原也有所降低。痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，繼續(xù)等待。[日期3][時(shí)間3]患者咳嗽、咳痰進(jìn)一步減輕，痰色轉(zhuǎn)白，量明顯減少，氣短癥狀明顯改善。生命體征正常，雙肺呼吸音較前增強(qiáng)，干、濕啰音明顯減少。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：[具體病原菌]，對(duì)[敏感抗生素]敏感，調(diào)整抗生素為[敏感抗生素]，繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)觀察病情變化。[日期4][時(shí)間4]患者咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀緩解，活動(dòng)后無明顯不適。生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可考慮出院。出院后繼續(xù)吸入支氣管舒張劑，如噻托溴銨粉吸入劑，以維持肺功能。囑患者注意休息，避免勞累，戒煙，預(yù)防感冒，定期復(fù)查肺功能。十四、出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”于[入院日期]入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病。入院后完善相關(guān)檢查，給予抗感染、止咳化痰、平喘、氧療等治療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀緩解。復(fù)查血常