2025年呼吸衰竭患者死亡病歷討論記錄范文病例介紹患者為78歲男性，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20余年，加重1周”入院?；颊?0余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，冬季明顯。近5年逐漸出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解。1周前因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，不易咳出，氣促明顯，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無胸痛、咯血、盜汗等癥狀。在當?shù)卦\所給予“頭孢類抗生素、止咳化痰藥物”治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平片”降壓治療，血壓控制尚可。有吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。否認糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認藥物過敏史。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心尖搏動不明顯，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未觸及，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。胸部CT示：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺透亮度增加，右肺中葉及左肺下葉可見斑片狀模糊影。心電圖示：竇性心動過速。心臟超聲示：右心房、右心室增大，肺動脈高壓。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺源性心臟病；4.高血壓病3級（極高危）。治療經(jīng)過入院后立即給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿平喘，同時給予糾正酸堿平衡失調(diào)等對癥支持治療?；颊呷朐汉蟮?天，咳嗽、咳痰癥狀稍減輕，但氣促仍明顯，復(fù)查血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.30，PaO?50mmHg，PaCO?75mmHg?？紤]患者呼吸衰竭無明顯改善，于入院后第3天給予無創(chuàng)正壓通氣治療，模式為S/T，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力4cmH?O。無創(chuàng)通氣治療后患者氣促癥狀有所緩解，復(fù)查血氣分析（無創(chuàng)通氣狀態(tài)下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg。在治療過程中，患者病情仍有反復(fù)，入院后第5天，患者出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，復(fù)查血氣分析（無創(chuàng)通氣狀態(tài)下）：pH7.25，PaO?48mmHg，PaCO?80mmHg?？紤]患者無創(chuàng)通氣效果不佳，存在二氧化碳潴留加重及肺性腦病表現(xiàn)，立即給予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣治療，模式為容量控制通氣（VCV），潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸呼比1:2，吸氧濃度50%。有創(chuàng)機械通氣治療后，患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，但仍有發(fā)熱，體溫波動在38-39℃之間，復(fù)查血常規(guī)：白細胞13.0×10?/L，中性粒細胞百分比90%。考慮存在院內(nèi)感染，調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。同時加強氣道管理，定期吸痰，保持氣道通暢。入院后第10天，患者病情仍未得到有效控制，出現(xiàn)血壓下降，最低達80/50mmHg，心率增快至130次/分。立即給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓，同時進行液體復(fù)蘇。復(fù)查血氣分析（有創(chuàng)機械通氣狀態(tài)下）：pH7.20，PaO?40mmHg，PaCO?90mmHg，提示呼吸衰竭進一步加重。入院后第12天，患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），表現(xiàn)為急性腎功能衰竭（血肌酐升高至300μmol/L）、肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高）、凝血功能障礙（凝血酶原時間延長、纖維蛋白原降低）。雖經(jīng)積極的對癥支持治療，包括持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、保肝、補充凝血因子等，但患者病情仍持續(xù)惡化。入院后第15天，患者心率逐漸減慢，血壓難以維持，心電圖呈直線，宣告臨床死亡。討論內(nèi)容診斷方面1.診斷準確性大家一致認為患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟病及高血壓病的診斷明確。從患者的病史來看，有長期的咳嗽、咳痰、氣促癥狀，且每年發(fā)作持續(xù)3個月以上，結(jié)合胸部CT顯示的雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加等表現(xiàn)，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。血氣分析提示低氧血癥伴二氧化碳潴留，支持Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。心臟超聲顯示右心房、右心室增大及肺動脈高壓，符合肺源性心臟病的表現(xiàn)。患者有明確的高血壓病史及血壓控制情況，高血壓病診斷無疑。2.鑒別診斷有醫(yī)生提出需要與其他可導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病進行鑒別。如重癥肺炎，雖然患者胸部CT有斑片狀模糊影，但結(jié)合患者的慢性病史，考慮為慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上的肺部感染，而非單純的重癥肺炎。另外，還需與急性肺栓塞相鑒別，急性肺栓塞可導(dǎo)致突發(fā)的呼吸困難、低氧血癥，但該患者無胸痛、咯血等典型癥狀，且無下肢深靜脈血栓形成的高危因素，故可基本排除。治療方面1.呼吸支持治療（1）無創(chuàng)正壓通氣對于無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用，有醫(yī)生認為在患者呼吸衰竭初期，給予無創(chuàng)正壓通氣是合理的。它可以在一定程度上改善患者的通氣功能，減少呼吸做功，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓。但該患者無創(chuàng)通氣效果不佳，可能與患者的依從性、氣道分泌物較多等因素有關(guān)。部分醫(yī)生提出在無創(chuàng)通氣過程中，應(yīng)加強對患者的宣教，提高患者的配合度，同時更積極地進行氣道管理，如加強霧化吸入、促進痰液排出等，以提高無創(chuàng)通氣的療效。（2）有創(chuàng)機械通氣當無創(chuàng)通氣效果不佳，患者出現(xiàn)肺性腦病等表現(xiàn)時，及時給予有創(chuàng)機械通氣是挽救患者生命的重要措施。然而，有創(chuàng)機械通氣也帶來了一系列的并發(fā)癥，如呼吸機相關(guān)性肺炎等。在機械通氣參數(shù)的設(shè)置上，大家認為初始設(shè)置的潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)是根據(jù)患者的體重和病情進行合理調(diào)整的，但在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果及呼吸力學(xué)監(jiān)測情況及時進行優(yōu)化。例如，可適當降低潮氣量，以減少肺損傷的發(fā)生。2.抗感染治療（1）初始抗生素選擇入院初期選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染是基于患者的病情及常見病原菌。慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，頭孢哌酮舒巴坦鈉對這些病原菌有較好的覆蓋作用。但在治療過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，考慮存在院內(nèi)感染，此時及時調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉是必要的。有醫(yī)生提出在治療過程中，應(yīng)盡早留取痰液、血液等標本進行病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)抗生素的精準使用。（2）抗生素的療程及聯(lián)合應(yīng)用對于抗生素的療程，大家認為應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴重程度、病原菌種類及治療反應(yīng)等因素綜合判斷。該患者在治療過程中病情反復(fù)，抗生素療程可能需要適當延長。另外，在出現(xiàn)院內(nèi)感染且病情嚴重時，是否考慮聯(lián)合使用抗生素也是值得探討的問題。部分醫(yī)生認為，聯(lián)合使用抗生素可以擴大抗菌譜，提高抗感染效果，但也可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，需要權(quán)衡利弊。3.其他治療（1）糾正酸堿平衡失調(diào)患者入院時存在呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，在治療過程中，通過改善通氣、補充堿性藥物等措施進行糾正。有醫(yī)生指出，在糾正酸堿平衡失調(diào)時，應(yīng)遵循“寧酸勿堿”的原則，避免過度補充堿性藥物導(dǎo)致堿中毒加重。同時，要密切監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)變化，及時調(diào)整治療方案。（2）營養(yǎng)支持患者在疾病過程中消耗較大，營養(yǎng)支持非常重要。但該患者在治療過程中，營養(yǎng)支持可能不夠充分。大家認為應(yīng)早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以維持患者的腸道功能及營養(yǎng)狀態(tài)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的需求，可適當聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。病情進展及死亡原因分析1.病情進展因素患者病情持續(xù)惡化的原因是多方面的。首先，患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，身體機能較差，對疾病的耐受性和恢復(fù)能力較弱。慢性阻塞性肺疾病長期存在，導(dǎo)致肺功能嚴重受損，此次急性加重后，呼吸功能進一步惡化，難以通過常規(guī)治療得到有效改善。其次，院內(nèi)感染的發(fā)生也是病情進展的重要因素?；颊咴谧≡浩陂g抵抗力下降，氣道開放（有創(chuàng)機械通氣）增加了感染的機會，感染難以控制，進一步加重了呼吸衰竭及全身炎癥反應(yīng)。另外，患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，各器官之間相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情急劇惡化。2.死亡原因患者最終因呼吸衰竭合并多器官功能障礙綜合征死亡。呼吸衰竭導(dǎo)致嚴重的低氧血癥和二氧化碳潴留，影響了全身組織器官的代謝和功能。多器官功能障礙綜合征表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、肝功能損害、凝血功能障礙等，各器官功能相繼衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。經(jīng)驗教訓(xùn)及改進措施1.早期干預(yù)對于慢性阻塞性肺疾病患者，應(yīng)加強健康教育，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。在穩(wěn)定期，應(yīng)積極進行康復(fù)治療，如呼吸鍛煉、有氧運動等，以提高肺功能。對于有急性加重高危因素的患者，可在季節(jié)交替時給予預(yù)防性使用抗生素或免疫調(diào)節(jié)劑，以減少急性加重的發(fā)生。2.呼吸支持治療管理在無創(chuàng)正壓通氣過程中，要加強對患者的監(jiān)測和指導(dǎo)，提高患者的依從性。有創(chuàng)機械通氣時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，合理設(shè)置機械通氣參數(shù)，加強氣道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，應(yīng)根據(jù)患者的病情及時調(diào)整呼吸支持方式，避免過度通氣或通氣不足。3.抗感染治療優(yōu)化盡早留取病原學(xué)標本，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果精準使用抗生素。合理選擇抗生素的種類、劑量和療程，避免濫用抗生素。在治療過程中，要密切觀察患者的治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。4.多學(xué)科協(xié)作對