中醫(yī)內(nèi)科完整病歷范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻情況]職業(yè)：[職業(yè)]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，伴脹滿(mǎn)不適，疼痛無(wú)明顯規(guī)律，偶有反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便等癥狀。自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解，但病情反復(fù)。[X]天前，患者因飲食不節(jié)，上述癥狀加重，胃脘部疼痛較前明顯，脹滿(mǎn)感加劇，伴有食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，每日[X]次，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“胃脘痛”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，睡眠一般，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，生活及居住條件一般。無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)特殊毒物及放射性物質(zhì)接觸史。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩之品，吸煙[X]年，每日約[X]支，飲酒[X]年，每周約[X]次，每次飲白酒約[X]兩。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。整體狀況：神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚色澤正常，彈性可，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。眼臉無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。頸部：頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，胃脘部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板150×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。大便常規(guī)：外觀(guān)稀便，潛血試驗(yàn)陰性。胃鏡檢查：胃竇部黏膜充血、水腫，可見(jiàn)散在的糜爛點(diǎn)，診斷為慢性淺表性胃炎。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：陽(yáng)性。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)辨病依據(jù)：根據(jù)患者反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天的臨床表現(xiàn)，可診斷為“胃脘痛”。辨證依據(jù)：患者平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩之品，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，不通則痛，故見(jiàn)胃脘部疼痛、脹滿(mǎn)不適；脾胃虛弱，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)肌膚，故面色萎黃、神疲乏力；脾虛失運(yùn)，水濕下注，故大便溏??；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)均為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)阻之象。西醫(yī)診斷依據(jù)反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天。胃脘部壓痛明顯。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。診斷中醫(yī)診斷：胃脘痛證型：脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷與真心痛相鑒別：真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見(jiàn)于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷等癥，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛為主，可伴脹滿(mǎn)、噯氣、反酸等癥狀，一般無(wú)心悸、氣短等表現(xiàn)，病情相對(duì)較輕，以此可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷與胃潰瘍相鑒別：胃潰瘍疼痛多有規(guī)律性，常于進(jìn)食后1小時(shí)左右出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、脹痛或燒灼樣痛，疼痛部位多位于上腹部偏左。而慢性淺表性胃炎疼痛無(wú)明顯規(guī)律，疼痛程度相對(duì)較輕，胃鏡檢查可明確鑒別。診療計(jì)劃中醫(yī)治療治則：健脾益氣，化濕和胃。方藥：香砂六君子湯加減。木香10g、砂仁6g（后下）、黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、半夏10g、厚樸10g、神曲15g、麥芽15g。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。針灸治療：選穴：中脘、足三里、脾俞、胃俞、內(nèi)關(guān)。針?lè)ǎ浩窖a(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。西醫(yī)治療根除幽門(mén)螺桿菌治療：采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+抗生素的三聯(lián)療法。奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服。枸櫞酸鉍鉀膠囊220mg，每日2次，飯前半小時(shí)口服。阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，飯后半小時(shí)口服?？死顾仄?.5g，每日2次，飯后半小時(shí)口服。療程為14天。對(duì)癥治療：給予多潘立酮片10mg，每日3次，飯前1530分鐘口服，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解脹滿(mǎn)癥狀。護(hù)理調(diào)攝飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，戒煙戒酒。注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮等不良情緒。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天入院。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)檢查，中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染。目前已完善各項(xiàng)檢查，給予香砂六君子湯加減以健脾益氣、化濕和胃，同時(shí)采用根除幽門(mén)螺桿菌的三聯(lián)療法及對(duì)癥治療。密切觀(guān)察患者病情變化。[具體日期2]患者入院第2天，訴胃脘部疼痛較前減輕，脹滿(mǎn)感稍有緩解，但仍食欲不振，大便溏薄。查體：生命體征平穩(wěn)，胃脘部壓痛較前減輕。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，囑患者飲食清淡，注意休息。[具體日期3]患者入院第3天，胃脘部疼痛明顯減輕，脹滿(mǎn)感進(jìn)一步緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，質(zhì)地較前稍稠。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常。繼續(xù)原治療，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。[具體日期4]患者入院第4天，訴無(wú)明顯胃脘部疼痛，脹滿(mǎn)感基本消失，食欲明顯改善，精神狀態(tài)良好。今日停用多潘立酮片，繼續(xù)給予中藥及根除幽門(mén)螺桿菌治療。[具體日期5]患者入院第5天，病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀。繼續(xù)當(dāng)前治療，告知患者按療程服藥，注意觀(guān)察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。[具體日期6]患者入院第6天，未訴特殊不適。今日復(fù)查大便常規(guī)未見(jiàn)異常。繼續(xù)給予中藥及根除幽門(mén)螺桿菌治療。[具體日期7]患者入院第7天，病情平穩(wěn)，無(wú)胃脘部疼痛及脹滿(mǎn)不適，食欲正常，大便正常。繼續(xù)完成根除幽門(mén)螺桿菌療程。[具體日期8]患者入院第8天，患者一般情況良好，無(wú)任何不適癥狀。繼續(xù)當(dāng)前治療，囑患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物。[具體日期9]患者入院第9天，訴無(wú)不適，睡眠、飲食均可。繼續(xù)給予中藥及根除幽門(mén)螺桿菌治療，加強(qiáng)健康教育，告知患者治愈后仍需注意飲食規(guī)律，避免復(fù)發(fā)。[具體日期10]患者入院第10天，病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀。繼續(xù)當(dāng)前治療，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)。[具體日期11]患者入院第11天，未訴特殊不適。今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)異常。繼續(xù)給予中藥及根除幽門(mén)螺桿菌治療。[具體日期12]患者入院第12天，病情平穩(wěn)，胃脘部無(wú)疼痛及脹滿(mǎn)感，食欲、睡眠正常。繼續(xù)完成剩余療程。[具體日期13]患者入院第13天，患者一般情況良好，無(wú)不適癥狀。繼續(xù)給予中藥及根除幽門(mén)螺桿菌治療，囑患者保持心情舒暢。[具體日期14]患者入院第14天，根除幽門(mén)螺桿菌療程結(jié)束。患者無(wú)胃脘部疼痛、脹滿(mǎn)等不適，食欲正常，大便正常，精神狀態(tài)良好。今日停用抗生素及鉍劑，繼續(xù)給予中藥?kù)柟讨委?。?fù)查幽門(mén)螺桿菌，結(jié)果待回報(bào)。[具體日期15]患者入院第15天，復(fù)查幽門(mén)螺桿菌結(jié)果陰性?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，要求出院。囑患者出院后繼續(xù)服用中藥1周以鞏固療效，注意飲食規(guī)律，避免食用辛辣、油膩、生冷食物，戒煙戒酒，保持心情舒暢，定期復(fù)查胃鏡。辦理出院手續(xù)。出院小結(jié)入院日期：[具體入院日期]出院日期：[具體出院日期]住院天數(shù)：15天入院情況：患者因反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿(mǎn)不適[X]年，加重[X]天入院。癥見(jiàn)胃脘部疼痛、脹滿(mǎn)不適，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄。查體：胃脘部壓痛明顯。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻，給予香砂六君子湯加減以健脾益氣、化濕和胃；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染，采