護(hù)士值班交班記錄表一、病房基本情況（一）患者總數(shù)今日病房患者總數(shù)為[X]人，較昨日增加/減少[X]人。新增患者[X]人，分別為[患者姓名1、患者姓名2……]；出院患者[X]人，分別為[患者姓名1、患者姓名2……]；轉(zhuǎn)科患者[X]人，分別轉(zhuǎn)至[科室名稱1、科室名稱2……]；轉(zhuǎn)入患者[X]人，分別從[科室名稱1、科室名稱2……]轉(zhuǎn)入。（二）床位使用情況病房開放床位[X]張，實(shí)際占用床位[X]張，床位使用率為[X]%。目前空床[X]張，分別位于[床號(hào)1、床號(hào)2……]。二、患者病情交班（一）一級(jí)護(hù)理患者1.患者姓名1，床號(hào)1，診斷：[具體疾病名稱1]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。今日體溫較昨日有所升高，波動(dòng)在[具體體溫范圍]，已遵醫(yī)囑給予物理降溫及藥物降溫處理，密切觀察體溫變化。病情變化：患者今日意識(shí)清楚，但仍感頭暈、乏力，活動(dòng)耐力下降。傷口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，引流管通暢，引流出[具體顏色、性狀、量]液體。特殊治療及護(hù)理：今日給予[具體治療名稱，如靜脈輸液、霧化吸入等]，輸液過程順利，無(wú)不良反應(yīng)。按時(shí)為患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。心理狀態(tài)：患者對(duì)疾病恢復(fù)信心不足，存在焦慮情緒。已與患者及家屬溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療進(jìn)展，患者情緒較前穩(wěn)定。2.患者姓名2，床號(hào)2，診斷：[具體疾病名稱2]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。病情變化：患者腹痛癥狀較昨日減輕，已能少量進(jìn)食流質(zhì)飲食。腹部傷口愈合良好，無(wú)紅腫、壓痛。特殊治療及護(hù)理：繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液等治療，嚴(yán)格控制輸液速度。指導(dǎo)患者飲食，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。心理狀態(tài)：患者情緒樂觀，積極配合治療及護(hù)理。（二）二級(jí)護(hù)理患者1.患者姓名3，床號(hào)3，診斷：[具體疾病名稱3]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。體溫稍高于正常，考慮與吸收熱有關(guān)，已告知醫(yī)生。病情變化：患者咳嗽、咳痰癥狀較前緩解，痰液變稀薄，易于咳出。活動(dòng)后仍感氣促，需繼續(xù)觀察。特殊治療及護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止咳祛痰藥物治療，指導(dǎo)患者正確使用吸入器。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。心理狀態(tài)：患者對(duì)治療效果滿意，情緒穩(wěn)定。2.患者姓名4，床號(hào)4，診斷：[具體疾病名稱4]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。生命體征正常。病情變化：患者傷口已拆線，愈合良好。仍需注意保持傷口清潔干燥，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。特殊治療及護(hù)理：給予傷口換藥，觀察傷口情況。指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，促進(jìn)身體恢復(fù)。心理狀態(tài)：患者對(duì)康復(fù)充滿信心，積極參與康復(fù)訓(xùn)練。（三）三級(jí)護(hù)理患者1.患者姓名5，床號(hào)5，診斷：[具體疾病名稱5]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。病情變化：患者病情穩(wěn)定，可自行下床活動(dòng)，生活基本能夠自理。特殊治療及護(hù)理：給予健康教育，指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如合理飲食、規(guī)律作息、按時(shí)服藥等。心理狀態(tài)：患者情緒良好，期待早日出院。2.患者姓名6，床號(hào)6，診斷：[具體疾病名稱6]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。生命體征正常。病情變化：患者癥狀明顯改善，已準(zhǔn)備明日出院。特殊治療及護(hù)理：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院帶藥，告知用藥方法及注意事項(xiàng)。心理狀態(tài)：患者心情愉悅，對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示感謝。三、特殊患者情況（一）手術(shù)患者1.患者姓名7，床號(hào)7，今日在全麻下行[手術(shù)名稱]返回病房時(shí)間：[具體時(shí)間]生命體征：返回病房時(shí)體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。目前生命體征平穩(wěn)，已連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置，氧飽和度維持在[X]%以上。傷口情況：手術(shù)切口敷料干燥，有少量滲血，已及時(shí)更換敷料。傷口周圍皮膚無(wú)紅腫、壓痛。引流情況：留置引流管[X]根，分別引出[具體顏色、性狀、量]液體。引流管通暢，無(wú)扭曲、受壓。特殊護(hù)理：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，每[X]分鐘巡視一次。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物。協(xié)助患者翻身、活動(dòng)肢體，預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。2.患者姓名8，床號(hào)8，明日擬在硬膜外麻醉下行[手術(shù)名稱]術(shù)前準(zhǔn)備情況：各項(xiàng)術(shù)前檢查已完成，結(jié)果均正常。已遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備工作已做好。心理狀態(tài)：患者對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，已與患者及家屬溝通，介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。特殊護(hù)理：指導(dǎo)患者禁食禁水時(shí)間，保證充足睡眠。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，更換病號(hào)服。（二）危重癥患者1.患者姓名9，床號(hào)9，診斷：[具體危重癥疾病名稱]生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，自主呼吸微弱，依靠呼吸機(jī)輔助呼吸。病情變化：今日患者病情仍危重，出現(xiàn)血壓下降、心率增快等情況，已遵醫(yī)囑給予升壓藥物、強(qiáng)心藥物等治療，目前生命體征較前有所改善，但仍需密切觀察。特殊治療及護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量。按時(shí)進(jìn)行氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、按摩，防止壓瘡發(fā)生。家屬溝通情況：已多次與患者家屬溝通病情，家屬表示理解并積極配合治療。（三）新入院患者1.患者姓名10，床號(hào)10，今日新入院，診斷：[具體疾病名稱]入院時(shí)情況：患者因[主訴]入院，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神尚可。初步評(píng)估：完善相關(guān)檢查，目前診斷為[具體疾病名稱]。已遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理。護(hù)理措施：熱情接待患者及家屬，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)生、護(hù)士。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，了解患者心理需求，給予心理支持。四、治療及護(hù)理執(zhí)行情況（一）醫(yī)囑執(zhí)行情況1.今日共執(zhí)行醫(yī)囑[X]條，其中臨時(shí)醫(yī)囑[X]條，長(zhǎng)期醫(yī)囑[X]條所有醫(yī)囑均已按時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行，無(wú)遺漏、錯(cuò)誤情況。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。2.特殊醫(yī)囑執(zhí)行情況遵醫(yī)囑為[患者姓名]進(jìn)行[特殊治療名稱，如血液透析、輸血等]，治療過程順利，患者無(wú)不良反應(yīng)。按時(shí)為患者發(fā)放口服藥，確?；颊甙磿r(shí)服藥。（二）護(hù)理操作完成情況1.共完成靜脈輸液[X]人次，肌肉注射[X]人次，皮下注射[X]人次操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，穿刺成功率達(dá)[X]%。輸液過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理輸液故障及不良反應(yīng)。2.完成霧化吸入[X]人次，吸痰[X]人次，口腔護(hù)理[X]人次，會(huì)陰護(hù)理[X]人次各項(xiàng)護(hù)理操作均規(guī)范、到位，患者感覺舒適，無(wú)不適反應(yīng)。3.協(xié)助患者翻身、拍背[X]人次，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰[X]人次通過翻身、拍背及指導(dǎo)咳嗽咳痰，有效預(yù)防了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。（三）護(hù)理文書書寫情況1.護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，病情描述詳細(xì)，與醫(yī)生病歷記錄相符。2.體溫單繪制規(guī)范，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，無(wú)涂改現(xiàn)象。五、物品及藥品管理（一）急救物品1.急救車內(nèi)物品齊全，各種急救藥品、器材均在有效期內(nèi)，性能良好。2.簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀等設(shè)備處于備用狀態(tài)，已定期檢查、維護(hù)。（二）常用藥品1.病房常用藥品數(shù)量充足，無(wú)過期、變質(zhì)藥品。2.毒、麻、精神類藥品嚴(yán)格按照“五?！惫芾?，賬物相符。3.今日補(bǔ)充藥品[藥品名稱1、藥品名稱2……]，均已登記入冊(cè)。（三）醫(yī)療耗材1.各種一次性醫(yī)療耗材儲(chǔ)備充足，能滿足臨床需求。2.已對(duì)過期、損壞的醫(yī)療耗材進(jìn)行清理、銷毀，并做好記錄。六、病房安全管理（一）環(huán)境安全1.病房地面干燥、清潔，無(wú)障礙物，已放置防滑標(biāo)識(shí)。2.門窗完好，無(wú)損壞，保證患者居住安全。3.消防設(shè)施齊全，滅火器壓力正常，消防通道暢通無(wú)阻。（二）患者安全1.對(duì)高危跌倒、墜床患者已采取相應(yīng)防護(hù)措施，如使用床檔、張貼警示標(biāo)識(shí)等，并加強(qiáng)巡視。2.患者及家屬均知曉病房安全注意事項(xiàng)，無(wú)違規(guī)使用電器等情況。（三）護(hù)理安全1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度，確保護(hù)理操作準(zhǔn)確無(wú)誤。2.加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育，提高安全意識(shí)，避免護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。七、家屬及患者意見反饋（一）家屬意見1.部分家屬對(duì)病房環(huán)境及護(hù)理服務(wù)表示滿意，認(rèn)為護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，關(guān)心患者。2.有家屬建議增加病房熱水供應(yīng)時(shí)間，已記錄并反饋給相關(guān)部門。（二）患者意見1.多數(shù)患者對(duì)治療效果滿意，希望能得到更多疾病康復(fù)指導(dǎo)。2.有患者反映病房夜間噪音較大，影響休息，已采取措施，如提醒家屬輕聲說話、關(guān)閉不必要的設(shè)備等。八、交班總結(jié)及注意事項(xiàng)（一）交班總結(jié)今日病房工作總體順利，護(hù)理人員能夠嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)