內(nèi)科學(xué)臨床操作技能考試指導(dǎo)一、引言內(nèi)科學(xué)臨床操作技能是內(nèi)科醫(yī)生的核心能力之一，直接關(guān)系到疾病診斷的準確性、治療的安全性及患者的預(yù)后。內(nèi)科學(xué)臨床操作技能考試不僅是對醫(yī)學(xué)生/住院醫(yī)師臨床能力的考核，更是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要環(huán)節(jié)?？荚囍攸c考查操作的規(guī)范性、無菌觀念、人文關(guān)懷及應(yīng)急處理能力。本文結(jié)合最新臨床指南與考試大綱，對核心操作技能進行系統(tǒng)梳理，旨在為考生提供專業(yè)、嚴謹?shù)膫淇贾笇?dǎo)。二、核心操作技能詳解（一）胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：胸腔積液的診斷（抽取積液送檢）、治療（緩解壓迫癥狀、注入藥物）。禁忌癥：嚴重凝血功能障礙、未經(jīng)糾正的休克、穿刺部位感染、肺大皰者（相對禁忌）。1.操作前準備患者準備：向患者解釋操作目的、過程及注意事項，簽署知情同意書；協(xié)助患者取坐位（面向椅背，雙手置于椅背）或半坐臥位（無法坐起者）。物品準備：胸腔穿刺包（含穿刺針、注射器、止血鉗、孔巾）、消毒用品（碘伏/酒精）、局部麻醉藥（2%利多卡因）、無菌手套、標本容器（抗凝管/普通管）、搶救藥品（腎上腺素、阿托品）。定位：首選超聲定位（最準確）；無超聲時，可選擇腋中線第6-8肋間（積液量多）、腋后線第7-9肋間（包裹性積液）或肩胛下角線第7-10肋間（背部穿刺）；標記穿刺點（龍膽紫或記號筆）。2.操作步驟（1）消毒鋪巾：用碘伏以穿刺點為中心消毒，范圍≥15cm，待干后鋪無菌孔巾。（2）局部麻醉：戴無菌手套，抽取2%利多卡因5ml，自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤麻醉（回抽無血再推藥，避免注入血管）。（3）穿刺操作：左手示指與中指固定穿刺點皮膚（避免皮膚滑動）；右手持穿刺針（針尾連接橡皮管，用止血鉗夾閉），沿肋骨上緣（避免損傷肋間神經(jīng)與血管）緩慢刺入，當(dāng)感到“落空感”（穿過胸膜壁層）時停止進針；松開止血鉗，連接50ml注射器，緩慢抽取積液（首次抽液≤600ml，后續(xù)每次≤1000ml，避免復(fù)張性肺水腫）；抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，按壓5-10分鐘。（4）標本處理：將積液分裝入無菌試管（常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病原學(xué)），及時送檢。3.注意事項與并發(fā)癥處理注意事項：操作中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗，提示“胸膜反應(yīng)”），立即停止操作，讓患者平臥，吸氧，必要時靜注0.1%腎上腺素0.5-1ml。避免穿刺過深損傷肺組織（導(dǎo)致氣胸），若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛，立即行胸片檢查，氣胸量多者需行胸腔閉式引流。并發(fā)癥：氣胸、血胸、胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫，需根據(jù)具體情況及時處理。（二）腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（如腦膜炎）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓監(jiān)測、鞘內(nèi)注射藥物。禁忌癥：顱內(nèi)壓增高（尤其是懷疑腦疝者）、穿刺部位感染、嚴重凝血功能障礙。1.操作前準備患者準備：解釋操作目的，簽署知情同意書；協(xié)助患者取側(cè)臥位（屈膝抱腹，背部與床面垂直，頭向胸部屈曲），暴露腰椎間隙。物品準備：腰穿包（含穿刺針、測壓管、注射器）、消毒用品、局部麻醉藥、無菌手套、標本容器。定位：L3-4間隙（兩側(cè)髂嵴最高點連線的中點），或L4-5、L2-3間隙（適用于兒童）。2.操作步驟（1）消毒鋪巾：碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚（范圍≥15cm），鋪無菌孔巾。（2）局部麻醉：用2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶逐層浸潤麻醉。（3）穿刺操作：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（針尾斜面對準頭部，便于腦脊液流出），沿腰椎間隙緩慢刺入（成人進針深度4-6cm，兒童2-4cm）；當(dāng)感到“落空感”（穿過硬脊膜）時，拔出針芯，可見腦脊液流出；連接測壓管，測量腦脊液壓力（正常范圍：____mmH?O，>200mmH?O提示顱內(nèi)壓增高）；測壓后，用注射器抽取腦脊液2-5ml（分裝入3支試管，每管1-2ml，分別用于常規(guī)、生化、細胞學(xué)檢查）；插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，按壓5分鐘。3.注意事項與并發(fā)癥處理注意事項：測壓時患者需放松，避免咳嗽、屏氣（影響壓力結(jié)果）；若顱內(nèi)壓增高，需快速測壓后拔出針芯，避免腦疝。術(shù)后去枕平臥4-6小時（防止低顱壓頭痛，表現(xiàn)為坐起時頭痛加劇，平臥后緩解），多飲水（補充腦脊液）。并發(fā)癥：低顱壓頭痛、腦疝、感染、出血，需及時處理（如低顱壓頭痛者可靜脈輸注生理鹽水）。（三）腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：腹腔積液的診斷（抽取積液送檢）、治療（緩解腹脹、腹腔內(nèi)注射藥物）。禁忌癥：嚴重凝血功能障礙、穿刺部位感染、腹腔內(nèi)廣泛粘連。1.操作前準備患者準備：解釋操作目的，簽署知情同意書；空腹4-6小時（避免穿刺時損傷胃）；協(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位。物品準備：腹穿包（含穿刺針、注射器、止血鉗）、消毒用品、局部麻醉藥、無菌手套、標本容器、腹帶。定位：左下腹（臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處，避開腹壁血管）；或臍水平線與腋前線交點（適用于大量積液）；超聲定位更準確。2.操作步驟（1）消毒鋪巾：碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚（范圍≥15cm），鋪無菌孔巾。（2）局部麻醉：用2%利多卡因自皮膚至腹膜層逐層浸潤麻醉（回抽無血再推藥）。（3）穿刺操作：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（針尾連接橡皮管，用止血鉗夾閉），緩慢刺入腹腔（感到“落空感”時停止）；松開止血鉗，用注射器抽取積液（首次抽液≤1000ml，后續(xù)每次≤3000ml，避免腹腔壓力驟降導(dǎo)致休克）；抽液完畢，夾閉橡皮管，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，按壓5-10分鐘，用腹帶包扎（防止腹壓驟降）。（4）標本處理：積液分裝入無菌試管（常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病原學(xué)），及時送檢。3.注意事項與并發(fā)癥處理注意事項：操作中觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、面色蒼白，提示“腹膜反應(yīng)”），立即停止操作，讓患者平臥，吸氧，必要時靜注腎上腺素。避免穿刺過深損傷腸管（導(dǎo)致腸穿孔），若患者出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征，立即行腹部CT檢查，必要時手術(shù)治療。并發(fā)癥：腸穿孔、出血、腹膜反應(yīng)、休克，需及時處理。（四）骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)癥：血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血）、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、感染（如敗血癥）的診斷。禁忌癥：嚴重凝血功能障礙、穿刺部位感染。1.操作前準備患者準備：解釋操作目的，簽署知情同意書；協(xié)助患者取仰臥位（髂前上棘穿刺）或側(cè)臥位（髂后上棘穿刺）。物品準備：骨穿包（含穿刺針、注射器、玻片）、消毒用品、局部麻醉藥、無菌手套、標本容器。定位：髂前上棘（最常用，位于髂骨前端突出處）、髂后上棘（位于骶骨兩側(cè)，臀部上方）、胸骨（適用于兒童，需謹慎）。2.操作步驟（1）消毒鋪巾：碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚（范圍≥15cm），鋪無菌孔巾。（2）局部麻醉：用2%利多卡因自皮膚至骨膜層逐層浸潤麻醉（回抽無血再推藥）。（3）穿刺操作：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（針芯插入，針尖對準骨面），緩慢旋轉(zhuǎn)刺入骨膜（感到“阻力消失”時停止，提示進入骨髓腔）；拔出針芯，用20ml注射器抽取骨髓液0.1-0.2ml（避免稀釋），立即滴于玻片上，制成骨髓涂片（快速推片，避免凝固）；若需做骨髓培養(yǎng)，再抽取1-2ml骨髓液注入培養(yǎng)瓶；插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，按壓10-15分鐘（骨穿部位出血時間較長）。3.注意事項與并發(fā)癥處理注意事項：抽取骨髓液時動作要快（避免凝固），若抽取困難，可調(diào)整穿刺針方向或深度（但避免過深損傷血管）。術(shù)后觀察穿刺部位有無出血（尤其是凝血功能障礙者），必要時用沙袋壓迫。并發(fā)癥：出血、感染、骨髓壞死，需及時處理（如出血者壓迫止血，感染者應(yīng)用抗生素）。（五）導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)癥：尿潴留、尿失禁、手術(shù)前準備、危重患者尿量監(jiān)測。禁忌癥：急性尿道炎、尿道狹窄（相對禁忌）。1.操作前準備患者準備：解釋操作目的，簽署知情同意書；協(xié)助患者取仰臥位（女性）或平臥位（男性），暴露會陰部。物品準備：導(dǎo)尿包（含導(dǎo)尿管、注射器、消毒棉球）、消毒用品（碘伏）、無菌手套、潤滑劑、尿袋。2.操作步驟（以女性為例）（1）消毒：戴無菌手套，用碘伏棉球消毒會陰部（順序：陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口，自上而下，由內(nèi)向外），共消毒2次。（2）插入導(dǎo)尿管：用潤滑劑潤滑導(dǎo)尿管前端，左手分開小陰唇，暴露尿道口，右手持導(dǎo)尿管緩慢插入4-6cm（見尿后再進1-2cm），用注射器注入生理鹽水10-15ml（充盈氣囊，固定導(dǎo)尿管）。（3）連接尿袋：將導(dǎo)尿管末端連接尿袋，固定于床旁（避免牽拉）。3.注意事項與并發(fā)癥處理注意事項：男性患者插入導(dǎo)尿管時，需提起陰莖與腹壁成60度角（拉直尿道），插入深度20-22cm（見尿后再進1-2cm）；避免插入過淺（氣囊壓迫尿道）或過深（損傷膀胱）。導(dǎo)尿管需定期更換（普通導(dǎo)尿管每周更換1次，硅膠導(dǎo)尿管每2-4周更換1次），防止尿路感染。并發(fā)癥：尿路感染、尿道損傷、尿潴留（氣囊未完全充盈），需根據(jù)情況處理（如尿路感染者應(yīng)用抗生素，尿道損傷者拔出導(dǎo)尿管，壓迫止血）。（六）其他常見操作1.胃腸減壓術(shù)適應(yīng)癥：腸梗阻、胃潴留、上消化道出血、手術(shù)前準備。操作步驟：測量胃管插入長度（成人45-55cm，方法：鼻尖→耳垂→劍突）；用潤滑劑潤滑胃管前端，自鼻孔緩慢插入（插入至咽喉部時，讓患者吞咽，順勢推進）；確認胃管在胃內(nèi)（方法：抽胃液、聽氣過水聲、胃管末端放入水中無氣泡溢出）；固定胃管，連接負壓吸引器（保持引流通暢，記錄引流液量及性質(zhì)）。注意事項：每日用生理鹽水沖洗胃管（防止堵塞），做好口腔護理（避免感染）。2.吸氧治療適應(yīng)癥：低氧血癥（PaO?<60mmHg）、呼吸困難（如COPD、哮喘急性發(fā)作）。操作步驟：選擇吸氧方法（鼻導(dǎo)管：1-5L/min；面罩：5-10L/min；文丘里面罩：用于精確調(diào)節(jié)氧濃度）；連接吸氧裝置（檢查導(dǎo)管是否通暢，面罩佩戴方法正確）；調(diào)節(jié)流量（根據(jù)患者病情，如COPD患者需低流量吸氧，避免CO?潴留）。注意事項：防火（氧是助燃氣體）、防堵塞（定期更換導(dǎo)管）、防氧中毒（高流量吸氧>24小時可能導(dǎo)致肺損傷）。3.霧化吸入治療適應(yīng)癥：哮喘、COPD、支氣管擴張（緩解氣道痙攣、減輕炎癥）。操作步驟：佩戴面罩（覆蓋口鼻，松緊適宜）；深呼吸（使藥粉到達深部氣道），屏氣10秒（增加藥效）；用藥后漱口（防止口腔念珠菌感染）。注意事項：常用藥物（沙丁胺醇氣霧劑：按需使用；布地奈德氣霧劑：長期使用需監(jiān)測口腔情況）。4.血糖監(jiān)測適應(yīng)癥：糖尿病患者（監(jiān)測血糖水平，調(diào)整治療方案）。操作步驟：洗手（避免感染）；消毒手指（用75%酒精，待干）；采血（用采血針穿刺手指側(cè)方，避免擠壓手指（導(dǎo)致組織液混入，影響結(jié)果）；插入試紙（等待血糖儀讀取結(jié)果）。注意事項：正常血糖值（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小時<7.8mmol/L）；試紙需在有效期內(nèi)（避免受潮）。5.心電圖操作適應(yīng)癥：心律失常（如房顫、早搏）、心肌梗死、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。操作步驟：患者準備（仰臥位，放松，避免肌肉震顫）；放置電極（肢體導(dǎo)聯(lián)：紅→右肩，黃→左肩，綠→左下腹，黑→右下腹；胸導(dǎo)聯(lián)：V1→胸骨右緣第4肋間，V2→胸骨左緣第4肋間，V3→V2與V4之間，V4→左鎖骨中線第5肋間，V5→左腋前線第5肋間，V6→左腋中線第5肋間）；啟動心電圖機（記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）或后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9））。注意事項：電極與皮膚接觸良好（避免偽差）；識別常見異常心電圖（如房顫：P波消失，代之以f波，RR間期絕對不齊；心梗：ST段抬高，病理性Q波）。三、應(yīng)試技巧1.熟悉流程，記關(guān)鍵細節(jié)：背誦操作步驟（如穿刺定位、插入深度、標本處理），重點記憶容易扣分的環(huán)節(jié)（如無菌操作、患者溝通）。2.無菌觀念要強：消毒范圍≥15cm，鋪巾時避免污染，戴手套方法正確（未戴手套的手不能接觸無菌物品）。3.邊做邊解釋：操作中向患者說明每一步的目的（如“我要消毒了，有點涼，請放松”），體現(xiàn)人文關(guān)懷（考試評分的重要點）。4.遇到問題冷靜處理：如穿刺時沒抽到液體，可調(diào)整穿刺方向（如胸穿時沿肋骨上緣調(diào)整角度）或深度（如腰穿時再進1-2mm），不要盲目繼續(xù)（避免損傷組織）。四、常見誤區(qū)與規(guī)避方法1.胸穿沿肋骨下緣進針：容易損傷肋間神經(jīng)與血管→正確做法：沿肋骨上緣進針。2.腰穿后未去枕平臥：導(dǎo)致低顱壓頭痛→正確做法：術(shù)后去枕平臥4-6小時。3.導(dǎo)尿插入深度不夠：氣囊壓迫尿道→正確做法：女性插入4-6cm，男性插入20-22cm（見尿后再進1-2cm）。4.胃腸減壓胃管插入長度不夠：引流效果差→正確做法：插入45-55c