ICU常見疾病診療流程詳解ICU（重癥加強護理病房）是集中救治急危重癥患者的核心場所，其收治的疾病多具有起病急、進展快、器官功能受損嚴重的特點。規(guī)范的診療流程是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。本文圍繞ICU常見疾?。ㄖ匕Y肺炎、感染性休克、急性腎損傷、急性心肌梗死），結合最新指南（如IDSA/ATS、Sepsis3.0、KDIGO、ESC），詳細解析其診療邏輯與操作要點，兼顧專業(yè)性與實用性。一、重癥肺炎診療流程（一）概述重癥肺炎是ICU常見的呼吸系統(tǒng)危重癥，主要由細菌、病毒、真菌等病原體感染引起，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克，病死率高達20%~40%。早期識別、及時抗感染及器官支持是治療核心。（二）診斷標準（IDSA/ATS2016版）滿足社區(qū)獲得性肺炎（CAP）或醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診斷（咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀+影像學示新出現(xiàn)的浸潤影），同時具備以下1項主要標準或2項次要標準：主要標準：①需要氣管插管行機械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓<90mmHg需要積極液體復蘇。（三）詳細診療流程1.初始評估：快速分層采用CURB-65評分（意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、血壓<90/60mmHg、年齡≥65歲），評分≥2分提示重癥，需收入ICU。監(jiān)測生命體征（呼吸、血壓、心率、血氧飽和度）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）、乳酸（判斷組織灌注）。2.緊急處理：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定呼吸支持：低氧血癥患者立即給予氧療（目標SpO?92%~95%）；若PaO?/FiO?≤200或出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早行無創(chuàng)機械通氣（NIV）；NIV失敗或嚴重呼吸衰竭（PaO?/FiO?≤150、呼吸頻率≥35次/分、意識障礙），行有創(chuàng)機械通氣（采用肺保護策略：潮氣量6ml/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O）。循環(huán)支持：若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg），立即給予晶體液復蘇（30ml/kg，1小時內輸入）；復蘇后血壓仍低，使用去甲腎上腺素（起始劑量0.1~0.2μg/kg·min）維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。3.病因治療：精準抗感染病原體檢測：在使用抗生素前留取標本（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)×2套、氣道分泌物PCR、尿抗原檢測（肺炎鏈球菌、軍團菌）），提高病原體診斷率。經(jīng)驗性抗生素治療：CAP：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌），可選β-內酰胺類+大環(huán)內酯類（如頭孢曲松+阿奇霉素）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；HAP/VAP：覆蓋革蘭陰性桿菌（鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌（包括MRSA），可選碳青霉烯類+糖肽類（如亞胺培南+萬古霉素）或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑+喹諾酮類；病毒肺炎：如新冠病毒、流感病毒，早期使用抗病毒藥物（如奈瑪特韋/利托那韋、奧司他韋）。降階梯治療：根據(jù)病原體結果及臨床反應，48~72小時內調整抗生素（如停用覆蓋MRSA的藥物若培養(yǎng)陰性），療程通常7~10天（重癥患者可延長至14天）。4.支持治療：預防并發(fā)癥液體管理：避免過度補液（加重肺水腫），采用目標導向液體治療（GDT）（維持中心靜脈壓（CVP）8~12cmH?O、尿量≥0.5ml/kg·h）；營養(yǎng)支持：發(fā)病后24~48小時內啟動腸內營養(yǎng)（EN），無法耐受EN者給予腸外營養(yǎng)（PN）；預防血栓：給予低分子肝素（LMWH）預防深靜脈血栓（DVT）。5.監(jiān)測與調整每日評估：呼吸功能（氧合指數(shù)、機械通氣參數(shù)）、循環(huán)功能（血壓、乳酸、CVP）、炎癥指標（白細胞計數(shù)、CRP、PCT）、影像學（胸部CT變化）；調整治療：若72小時內臨床無改善（體溫未降、呼吸衰竭加重、乳酸升高），需考慮抗生素耐藥、合并真菌感染、非感染性疾病（如肺栓塞），及時調整方案。6.轉出標準呼吸穩(wěn)定：FiO?≤40%、PEEP≤5cmH?O、SpO?≥92%（不吸氧或低流量吸氧）；循環(huán)穩(wěn)定：不需要血管活性藥物，MAP≥65mmHg，乳酸≤2mmol/L；意識清楚，能配合治療；器官功能恢復：肝腎功能、電解質正?；蜈呌谡！＃ㄋ模┳⒁馐马棻苊膺^度使用抗生素：嚴格按照指南選擇經(jīng)驗性方案，避免覆蓋不必要的病原體（如無MRSA風險者不使用萬古霉素）；重視病原體檢測：對于重癥患者，建議行支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取下呼吸道標本，提高培養(yǎng)陽性率；預防呼吸機相關性肺炎（VAP）：每日評估拔管指征、抬高床頭30°~45°、定期口腔護理。二、感染性休克診療流程（一）概述感染性休克是sepsis的嚴重階段，定義為sepsis合并持續(xù)性低血壓（經(jīng)充分液體復蘇后MAP仍<65mmHg，或需要血管活性藥物維持MAP≥65mmHg），同時伴有組織灌注不足（乳酸≥2mmol/L）。病死率高達30%~50%，早期識別與集束化治療是關鍵。（二）診斷標準（Sepsis3.0）Sepsis：感染+序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分（或qSOFA≥2分：呼吸頻率≥22次/分、收縮壓≤100mmHg、意識改變）；感染性休克：Sepsis+經(jīng)充分液體復蘇后MAP仍<65mmHg，或乳酸≥2mmol/L。（三）詳細診療流程1.初始評估：快速識別對于疑似感染的患者，立即測量乳酸（≥2mmol/L提示組織灌注不足）、qSOFA評分（≥2分提示高風險）；監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）、尿量（反映腎灌注）。2.緊急處理：3小時集束化治療（必須完成）測量乳酸：若乳酸≥2mmol/L，重復監(jiān)測（每2~4小時1次）；液體復蘇：給予晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液）30ml/kg，1小時內輸入（目標：CVP8~12cmH?O、尿量≥0.5ml/kg·h）；抗生素使用：1小時內給予廣譜抗生素（覆蓋革蘭陽性、革蘭陰性菌及厭氧菌），如碳青霉烯類+糖肽類（如亞胺培南+萬古霉素）；血管活性藥物：若液體復蘇后MAP仍<65mmHg，立即使用去甲腎上腺素（起始劑量0.1~0.2μg/kg·min），目標MAP≥65mmHg。3.后續(xù)治療：6小時集束化治療評估液體反應性：采用被動抬腿試驗（PLR）或中心靜脈壓（CVP）動態(tài)監(jiān)測，避免過度補液；調整血管活性藥物：若去甲腎上腺素效果不佳，加用血管加壓素（0.03U/min）或腎上腺素（0.05~0.1μg/kg·min）；糾正乳酸酸中毒：若乳酸≥4mmol/L，繼續(xù)液體復蘇（目標乳酸降至正常）；病因控制：對于有明確感染源的患者（如膿腫、膽管炎、腹膜炎），24小時內完成感染源控制（如膿腫引流、膽管支架置入、手術清創(chuàng)）。4.支持治療：器官功能保護呼吸支持：若出現(xiàn)呼吸衰竭，行機械通氣（肺保護策略）；腎支持：若出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）伴少尿、無尿或嚴重電解質紊亂，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；凝血功能支持：若出現(xiàn)彌散性血管內凝血（DIC），給予新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板輸注；營養(yǎng)支持：24~48小時內啟動腸內營養(yǎng)（EN），無法耐受EN者給予腸外營養(yǎng)（PN）。5.監(jiān)測與調整每小時監(jiān)測：血壓、心率、尿量、CVP；每2~4小時監(jiān)測：乳酸、動脈血氣（pH、PaCO?、HCO??）；每日監(jiān)測：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能；調整治療：若乳酸持續(xù)升高或臨床無改善，需考慮感染源未控制、抗生素耐藥、合并其他疾病（如心肌梗死）。6.轉出標準循環(huán)穩(wěn)定：不需要血管活性藥物，MAP≥65mmHg，乳酸≤2mmol/L；呼吸穩(wěn)定：FiO?≤40%、SpO?≥92%（不吸氧或低流量吸氧）；感染控制：體溫正常、白細胞計數(shù)正常、CRP/PCT下降；器官功能恢復：腎、肝、凝血功能正?；蜈呌谡?。（四）注意事項早期使用抗生素：1小時內給予抗生素是降低病死率的關鍵，延遲使用（>3小時）會使病死率增加7.6%/小時；避免膠體液：晶體液（如平衡鹽溶液）是液體復蘇的首選，膠體液（如白蛋白）僅用于嚴重低蛋白血癥（白蛋白<20g/L）；監(jiān)測乳酸：乳酸是反映組織灌注的敏感指標，持續(xù)升高提示預后不良，需積極干預。三、急性腎損傷（AKI）診療流程（一）概述AKI是ICU常見的器官功能障礙，定義為腎功能在短時間內（48小時內）急劇下降，表現(xiàn)為血肌酐（Scr）升高、尿量減少。根據(jù)KDIGO指南，AKI分為3期（見表1），其中3期患者病死率高達50%以上。**分期****血肌酐（Scr）****尿量**1期升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基礎值升高1.5~1.9倍<0.5ml/kg·h，持續(xù)6~12小時2期較基礎值升高2.0~2.9倍<0.5ml/kg·h，持續(xù)≥12小時3期較基礎值升高≥3倍或Scr≥4mg/dl（353.6μmol/L）或需要透析<0.3ml/kg·h，持續(xù)≥24小時或無尿≥12小時（二）診斷標準（KDIGO2012版）滿足以下任一條件：48小時內Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；7天內Scr較基礎值升高≥1.5倍；尿量<0.5ml/kg·h，持續(xù)≥6小時。（三）詳細診療流程1.初始評估：明確病因AKI的病因分為腎前性、腎性、腎后性（見表2），需通過病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查快速鑒別。**類型****常見病因****關鍵表現(xiàn)**腎前性脫水、失血、心力衰竭、休克尿比重>1.020、尿滲透壓>500mOsm/kg·H?O、腎衰指數(shù)（RFI）<1腎性急性腎小管壞死（ATN）、急性間質性腎炎（AIN）、腎小球腎炎尿比重<1.010、尿滲透壓<350mOsm/kg·H?O、RFI>1、尿蛋白陽性腎后性尿路梗阻（結石、腫瘤、前列腺增生）雙側腎積水、輸尿管擴張、膀胱殘余尿增多2.緊急處理：糾正可逆因素腎前性AKI：補充液體（晶體液優(yōu)先，如生理鹽水），糾正脫水、失血（目標：CVP8~12cmH?O、尿量≥0.5ml/kg·h）；治療心力衰竭（如使用利尿劑、血管擴張劑），改善腎灌注。腎后性AKI：立即解除尿路梗阻（如導尿、輸尿管支架置入、碎石術）；梗阻解除后，尿量通常會迅速增加（多尿期），需注意補液（避免脫水）。腎性AKI：停用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑、NSAIDs）；治療急性間質性腎炎（如使用糖皮質激素：潑尼松1mg/kg·d，療程2~4周）；治療腎小球腎炎（如使用免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、激素）。3.支持治療：維持內環(huán)境穩(wěn)定液體管理：少尿期（尿量<400ml/d）：限制液體入量（入量=前1天尿量+500ml），避免過度補液（加重肺水腫、心力衰竭）；多尿期（尿量>3000ml/d）：補充液體（晶體液），維持水電解質平衡（如補鉀、補鈉）。電解質平衡：高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）：立即給予鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推）、胰島素+葡萄糖（50%葡萄糖20~40ml+胰島素4~8U靜推）、利尿劑（呋塞米20~40mg靜推），嚴重者行血液透析；低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）：限制液體入量（稀釋性低鈉），避免快速糾正（每小時升高不超過0.5mmol/L，防止腦橋中央髓鞘溶解癥）。酸堿平衡：代謝性酸中毒（pH<7.2）：給予碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴），目標pH≥7.2；嚴重酸中毒（pH<7.1）：行血液透析。4.腎臟替代治療（RRT）：指征與時機絕對指征：高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）；嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）；急性肺水腫（對利尿劑無反應）；尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎。相對指征：AKI3期（Scr≥4mg/dl或較基礎值升高≥3倍）；少尿或無尿（持續(xù)≥24小時）；嚴重電解質紊亂（如低鈉血癥、高鎂血癥）；合并多器官功能障礙（MODS）。模式選擇：重癥患者首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（如CVVH、CVVHD），優(yōu)點是血流動力學穩(wěn)定、清除炎癥介質；病情穩(wěn)定者可選擇間歇性血液透析（IHD）。5.監(jiān)測與調整每日監(jiān)測：Scr、尿素氮（BUN）、尿量、電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）、酸堿平衡（pH、HCO??）；調整治療：若Scr持續(xù)升高、尿量無改善，需考慮病因未糾正（如梗阻未解除、腎毒性藥物未停用）或進展為慢性腎損傷（CKD）；預防復發(fā)：避免使用腎毒性藥物（如必須使用，需調整劑量），定期監(jiān)測腎功能。6.轉出標準腎功能恢復：Scr降至基礎值的1.5倍以內，尿量≥0.5ml/kg·h；水電解質與酸堿平衡穩(wěn)定：血鉀、鈉、氯、鈣、磷正常，pH≥7.35；可逆因素糾正：腎前性因素（如脫水、心力衰竭）控制，腎后性梗阻解除；不需要腎臟替代治療。（四）注意事項避免腎毒性藥物：ICU患者常見的腎毒性藥物包括氨基糖苷類抗生素（慶大霉素）、造影劑、NSAIDs、順鉑，使用時需監(jiān)測腎功能（每2~3天1次）；調整藥物劑量：對于AKI患者，需根據(jù)Scr調整藥物劑量（如抗生素、降壓藥），避免藥物蓄積；早期啟動RRT：AKI3期患者早期啟動CRRT（發(fā)病24~48小時內）可降低病死率，改善預后。四、急性心肌梗死（AMI）診療流程（一）概述AMI是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導致血栓形成，阻塞冠狀動脈，引起心肌缺血壞死。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其中STEMI病情更急，需立即行再灌注治療。（二）診斷標準（ESC2021版）STEMI：心電圖示至少2個相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢體導聯(lián)≥0.1mV），或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（LBBB），同時伴有肌鈣蛋白（cTn）升高（超過參考值上限99th百分位）；NSTEMI：心電圖示ST段壓低或T波倒置（無ST段抬高），或無明顯心電圖改變，但cTn升高（超過參考值上限99th百分位），同時伴有心肌缺血癥狀（如胸痛、胸悶、呼吸困難）。（三）詳細診療流程1.初始評估：快速識別癥狀：典型表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛（持續(xù)≥30分鐘，休息或含服硝酸甘油不緩解），可放射至左臂、頸部、下頜；不典型表現(xiàn)包括呼吸困難、惡心、嘔吐、乏力、暈厥（多見于老年患者、糖尿病患者）；心電圖：立即行12導聯(lián)心電圖（必要時加做右胸導聯(lián)（V3R、V4R）、后壁導聯(lián)（V7~V9）），識別STEMI或NSTEMI；實驗室檢查：立即檢測肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）（發(fā)病3~4小時后升高，峰值在12~24小時）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）（發(fā)病4~6小時后升高，峰值在12~24小時）。2.緊急處理：STEMI與NSTEMI的區(qū)別（1）STEMI：強調**再灌注治療**（時間就是心肌，時間就是生命）再灌注治療指征：發(fā)病12小時內的STEMI患者（無論年齡），或發(fā)病12~24小時內仍有胸痛、心電圖ST段抬高或合并心力衰竭、心源性休克的患者；再灌注方式選擇：首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：目標門-球囊時間（D2B）≤90分鐘（從到達醫(yī)院門口至冠狀動脈球囊擴張時間）；溶栓治療：若無法在90分鐘內完成PCI，發(fā)病12小時內的患者（無溶栓禁忌證）可選擇溶栓（如尿激酶、鏈激酶、阿替普酶），目標門-針時間（D2N）≤30分鐘；溶栓禁忌證：腦出血病史、顱內腫瘤、近期（2周內）大手術或創(chuàng)傷、活動性出血、嚴重高血壓（血壓>180/110mmHg）、主動脈夾層；溶栓后處理：溶栓后30~60分鐘復查心電圖（ST段回落≥50%提示溶栓成功），2小時后復查cTn（升高提示溶栓成功），若溶栓失敗（ST段無回落、胸痛不緩解），需立即行補救PCI。（2）NSTEMI：強調**風險分層**與**抗栓治療**風險分層：采用GRACE評分（年齡、心率、血壓、肌酐、Killip分級、心肌酶），評分≥140分提示高風險（病死率>10%），需收入ICU；抗栓治療：抗血小板治療：阿司匹林（300mg嚼服，隨后100mg/d長期服用）+P2Y12抑制劑（如替格瑞洛180mg口服，隨后90mgbid；或氯吡格雷300~600mg負荷量，隨后75mg/d）；抗凝治療：給予肝素（普通肝素5000U靜推，隨后1000U/h靜滴，維持APTT1.5~2.0倍）或低分子肝素（LMWH）（如依諾肝素40mgq12h皮下注射），療程5~7天；血運重建：高風險患者（GRACE評分≥140分、肌鈣蛋白升高、ST段壓低≥0.1mV）需在24小時內行PCI，中低風險患者可在72小時內行PCI。3.支持治療：緩解癥狀與預防并發(fā)癥鎮(zhèn)痛治療：胸痛劇烈者給予嗎啡（3~5mg靜推，必要時每15~30分鐘重復）或哌替啶（50~100mg肌注），注意監(jiān)測呼吸（避免呼吸抑制）；抗心律失常治療：室性早搏（PVC）：無血流動力學障礙者無需治療，有癥狀者給予利多卡因（1~1.5mg/kg靜推，隨后1~4mg/min靜滴）；室性心動過速（VT）、心室顫動（VF）：立即行電除顫（雙相波200J，單相波360J），隨后給予胺碘酮（150mg靜推，隨后1mg/min靜滴）；緩慢性心律失常（如竇性心動過緩、房室傳導阻滯）：給予阿托品（0.5~1mg靜推，每3~5分鐘重復，總量≤3mg），若無效行臨時起搏器植入；心力衰竭治療：輕度心力衰竭（KillipⅡ級）：給予利尿劑（呋塞米20~40mg靜推）、血管擴張劑（硝酸甘油5~10μg/min靜滴）；嚴重心力衰竭（KillipⅢ~Ⅳ級）：行機械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)），給予正性肌力藥物（如多巴胺5~10μg/kg·min、多巴酚丁胺2.5~10μg/kg·min），必要時行主動脈內球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）；心源性休克治療：立即行PCI（開通梗死相關動脈）；液體復蘇（晶體液300~500ml靜滴，評估液體反應性）；血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.1~0.2μg/kg·min）維持MAP≥65mmHg，多巴胺（5~10μg/kg·min）改善心肌收縮力；機械支持：IABP（增加冠狀動脈灌注，降低心肌耗氧量）或ECMO（支持循環(huán)與呼吸）。4.監(jiān)測與調整心電監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心電圖（觀察ST段變化、心律失常），STEMI患者發(fā)病24小時內易發(fā)生室性心律失常（如VT、VF），需備除顫儀；心肌酶監(jiān)測：發(fā)病后每6~8小時復查cTn、CK-MB（峰值時間：cTn在12~24小時，CK-MB在12~24小時），判斷心肌壞死程度；血流動力學監(jiān)測：合并心力衰竭、心源性休克的患者，行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（ABP）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz）監(jiān)測（評估心輸出量（CO）、肺毛細血管楔壓（PCWP））；調整治療：若出現(xiàn)惡性心律失常（如VF、室顫）、心力衰竭加重、心源性休克，需立即處理（如電除顫、增加利尿劑劑量、調整血管活性藥物）。5.轉出標準生命體征穩(wěn)定：血壓、心率、呼吸正常，無惡性心律失常；心肌缺血緩解：胸痛消失，心電圖ST段回落≥50%，cTn降至峰值后逐漸下降；心力衰竭控制：Killip分級≤Ⅱ級（無