醫(yī)院查對制度實施規(guī)范演講人：日期:06診療溝通查對規(guī)范目錄01藥物查對制度02患者身份查對機制03手術查對程序04輸血安全查對系統(tǒng)05檢驗標本查對要求01藥物查對制度醫(yī)囑與處方核對流程醫(yī)囑（或處方）接收醫(yī)囑（或處方）執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）審核醫(yī)囑（或處方）復核由醫(yī)生開具醫(yī)囑（或處方），清晰、準確、完整地書寫在醫(yī)囑單（或處方箋）上。藥師對醫(yī)囑（或處方）進行審核，確保藥物的劑量、用法、頻次、途徑等合理。確認醫(yī)囑（或處方）無誤后，由護士或其他醫(yī)療人員執(zhí)行。在執(zhí)行前，由另一名護士或醫(yī)療人員復核醫(yī)囑（或處方）的執(zhí)行情況，確保無誤。給藥前患者身份復核標準患者姓名核對患者身份確認藥品信息核對給藥途徑確認核對患者姓名與醫(yī)囑（或處方）上的患者姓名是否一致。通過詢問患者或其他可靠方式確認患者身份，確保給藥對象正確。核對藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法等信息與醫(yī)囑（或處方）是否一致。確認給藥途徑與醫(yī)囑（或處方）一致，確保藥物能夠正確到達患者體內(nèi)。高危藥品信息雙向確認藥師與醫(yī)生確認藥師在審核醫(yī)囑（或處方）時，對于高危藥品（如劇毒藥品、麻醉藥品等）需與醫(yī)生進行雙向確認，確保用藥合理。記錄與核對對于高危藥品的給藥過程，需進行詳細記錄并核對，確保用藥過程的可追溯性。護士與醫(yī)生確認在執(zhí)行高危藥品給藥前，護士需與醫(yī)生再次確認患者信息、藥品信息及給藥途徑等，確保無誤。護士與患者確認在執(zhí)行高危藥品給藥時，護士需與患者確認藥品名稱、用途及可能出現(xiàn)的不良反應等信息，確?；颊吡私獠⑼馐褂?。02患者身份查對機制雙重身份識別方式要求要求患者提供有效身份證件，核對姓名、性別、年齡等信息是否與病歷記錄一致。身份信息核對患者在入院時佩戴腕帶，標明患者基本信息，如姓名、性別、住院號等，并定期進行核對。腕帶標識核對關鍵診療操作前核實步驟術前核對在手術前，醫(yī)師、麻醉師和護士需共同核對患者信息、手術部位和手術方式等，確保無誤。01特殊治療操作前核對如輸血、化療、介入手術等，需再次核對患者身份和診療信息，避免操作錯誤。02轉(zhuǎn)科/交接環(huán)節(jié)核對要點01轉(zhuǎn)科核對患者在轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室需共同核對患者信息，確?；颊呱矸?、診斷、治療方案等信息無誤。02交接核對在交接過程中，接班人員需核對患者身份、病情、醫(yī)囑、治療、護理記錄等，確保患者信息的連續(xù)性和準確性。03手術查對程序術前三方核查清單內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、手術方式等基本信息。病人信息核對手術團隊核對術前準備核對確認手術醫(yī)師、麻醉師、護士等手術團隊成員身份及職責。檢查術前用藥、手術器械、植入物、影像資料等是否準備充分。手術器械清點在手術開始前、縫合前和縫合后分別清點手術器械數(shù)量，確保無遺漏。敷料清點對手術過程中使用的紗布、棉球等敷料進行清點，確保無遺留。物品清點記錄清點結(jié)果需及時記錄在手術護理記錄單上，以便隨時核查。術中物品清點規(guī)范術后標本處理確認核對手術切取的組織、器官或病變部位是否與申請單一致。標本核對確保標本標識清晰、保存完整，及時送病理檢查。標本處理及時追蹤病理檢查結(jié)果，確保診斷準確無誤。結(jié)果追蹤04輸血安全查對系統(tǒng)輸血申請單審核流程審核輸血申請單由醫(yī)護人員審核輸血申請單，確認患者信息、血型、輸血目的、輸血品種和劑量等信息準確無誤。01審核輸血適應癥根據(jù)患者病情和實驗室檢查結(jié)果，判斷輸血適應癥是否合適，避免不必要的輸血。02審核患者輸血史查看患者輸血史，了解有無輸血反應、過敏等情況，為本次輸血提供參考。03血型與血袋信息比對原則輸血前必須核對患者血型和供血者血型，確保ABO血型和Rh血型相符。血型核對血袋信息比對交叉配血試驗核對血袋標簽上的信息，包括供血者姓名、血型、血液品種、采血日期、有效期等，確保與輸血申請單一致。輸血前進行交叉配血試驗，確保供血者與患者之間無免疫性溶血反應。輸血過程中，醫(yī)護人員需密切觀察患者反應，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等異常癥狀，應立即停止輸血并處理。輸血過程異常處置預案輸血反應監(jiān)測根據(jù)患者情況和輸血目的，合理調(diào)整輸血速度，避免輸血過快或過慢導致的不良反應。輸血速度調(diào)整輸血完畢后，繼續(xù)觀察患者病情和生命體征，確保無異常反應，并記錄輸血時間、量、輸血者姓名等信息。輸血后護理05檢驗標本查對要求采集容器標簽完整性標準容器標簽應清晰易讀標簽應使用清晰、不易褪色的筆填寫，字跡必須工整易讀。03采集時間、采集部位、采集方法等采集信息必須清晰。02容器標簽應包含采集信息容器標簽應包含患者基本信息患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息必須齊全。01患者信息與標本一致性驗證核對患者基本信息核對患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息是否與申請單一致。01核對標本信息核對標本類型、采集時間、采集部位等標本信息是否與申請單一致。02核對檢驗項目核對檢驗項目是否與醫(yī)生申請的項目一致，避免漏檢或錯檢。03特殊標本運送前復核確保標本無溶血、無凝血、無污染、無外漏等異常情況。復核標本質(zhì)量確保標本標識清晰、唯一，與申請單一致。復核標本標識檢查運送工具、溫度、濕度等是否符合標本運送要求。復核運送條件06診療溝通查對規(guī)范醫(yī)護口頭醫(yī)囑復述確認醫(yī)師口頭醫(yī)囑內(nèi)容明確在緊急情況下，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，必須清晰、明確地表達用藥名稱、劑量、途徑等關鍵信息。護士復述并確認雙方確認無誤后執(zhí)行護士在接到口頭醫(yī)囑后，應復述一遍并進行確認，確保自己完全理解并準確執(zhí)行。醫(yī)師和護士在確認口頭醫(yī)囑無誤后，方可執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。123跨科室協(xié)作信息對接程序雙方簽字確認交接完成后，雙方需簽字確認，表示已經(jīng)交接完畢并承擔相應責任。03交接過程需進行詳細記錄，包括交接時間、交接內(nèi)容、交接人員等，以便后續(xù)查閱和追責。02交接記錄規(guī)范交接清晰明確跨科室協(xié)作時，交接雙方應確保患者信息、治療方案等交接內(nèi)容清晰明確，無遺漏、無誤解。01醫(yī)患診療方案告知回執(zhí)告知內(nèi)容全面醫(yī)務人員需向患