手術(shù)室護(hù)理流程及病歷書寫規(guī)范引言手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的核心場所之一，其護(hù)理工作直接關(guān)系到手術(shù)安全、患者預(yù)后及醫(yī)療質(zhì)量。規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理流程是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理效率的基礎(chǔ)，而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫則是記錄護(hù)理行為、保障醫(yī)療安全、解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。本文結(jié)合《護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范》《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)梳理手術(shù)室護(hù)理流程及病歷書寫規(guī)范，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供專業(yè)、實(shí)用的指導(dǎo)。一、手術(shù)室護(hù)理流程規(guī)范手術(shù)室護(hù)理流程以“患者為中心”，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接三個(gè)關(guān)鍵階段，每個(gè)階段均需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，確保患者安全。（一）術(shù)前護(hù)理流程：精準(zhǔn)準(zhǔn)備，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前護(hù)理的核心是全面評估患者狀態(tài)、完善各項(xiàng)準(zhǔn)備、確保手術(shù)條件具備，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：1.患者評估與準(zhǔn)備身份核查：采用“三查七對”（查姓名、住院號、床號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱；對患者本人、床頭卡、腕帶）確認(rèn)患者身份，核對手術(shù)部位（如標(biāo)記“左/右”側(cè)）、手術(shù)方式及麻醉方式。生理準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位清潔皮膚（如腹部手術(shù)需清潔臍部，骨科手術(shù)需剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)），避免損傷皮膚；胃腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑執(zhí)行禁食（術(shù)前12小時(shí)）、禁飲（術(shù)前4小時(shí)），防止麻醉后嘔吐誤吸；胃腸道手術(shù)需行清潔灌腸或口服瀉藥；藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（如阿托品抑制腺體分泌、苯巴比妥鎮(zhèn)靜），記錄用藥時(shí)間、劑量及患者反應(yīng)；其他：協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒、眼鏡等物品，妥善保管。心理護(hù)理：評估患者心理狀態(tài)（如焦慮、恐懼），通過講解手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒；確認(rèn)患者及家屬已簽署手術(shù)知情同意書。2.環(huán)境與物品準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（22℃-25℃）、濕度（40%-60%），開啟凈化空調(diào)系統(tǒng)，確保空氣潔凈度符合手術(shù)要求（Ⅰ類手術(shù)間菌落數(shù)≤10CFU/m3）；檢查手術(shù)燈、電刀、吸引器等設(shè)備性能，確保正常運(yùn)行。物品準(zhǔn)備：器械與敷料：核對手術(shù)器械包（如腹腔鏡器械、開腹器械）、敷料包（如手術(shù)衣、紗布、棉球）的滅菌有效期及包裝完整性，確認(rèn)無誤后提前15分鐘開啟；藥品與耗材：準(zhǔn)備手術(shù)常用藥品（如局麻藥、止血藥、急救藥）、耗材（如輸液器、輸血器、引流管），檢查有效期及包裝；特殊物品：根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備專用物品（如骨科手術(shù)需備骨鉆、鋼板，心臟手術(shù)需備體外循環(huán)設(shè)備）。3.醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通與術(shù)前核查參與術(shù)前討論：了解手術(shù)方案、患者特殊情況（如過敏史、合并癥）及術(shù)中注意事項(xiàng)；執(zhí)行“三方核查”：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士共同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、知情同意書、術(shù)前準(zhǔn)備（如皮膚、胃腸道）等內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽署《手術(shù)安全核查表》。（二）術(shù)中護(hù)理流程：全程管控，保障安全術(shù)中護(hù)理是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，需重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征、無菌操作、手術(shù)配合，確?；颊咴谛g(shù)中得到及時(shí)、有效的護(hù)理。1.患者交接與體位安置患者交接：將患者從病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后，巡回護(hù)士與病房護(hù)士核對患者信息（姓名、住院號、手術(shù)名稱、攜帶物品），確認(rèn)無誤后接入手術(shù)間；體位安置：根據(jù)手術(shù)類型選擇合適體位（如腹部手術(shù)用仰臥位、胸部手術(shù)用側(cè)臥位、會陰手術(shù)用截石位），擺放時(shí)需遵循“舒適、安全、不影響呼吸循環(huán)”的原則：仰臥位：患者平臥，手臂外展≤90°（防止臂叢神經(jīng)損傷），膝下墊軟枕（減輕腰部肌肉緊張）；側(cè)臥位：患者側(cè)臥90°，腋下墊軟枕（避免壓迫臂叢神經(jīng)），胸背部用沙袋固定，下肢屈膝（上腿伸直、下腿彎曲）；截石位：患者仰臥，腿架高度與大腿平齊（防止腘窩神經(jīng)受壓），雙腿分開角度≤90°，臀部超出手術(shù)床邊緣5cm（便于手術(shù)操作）。2.生命體征監(jiān)測與手術(shù)配合生命體征監(jiān)測：協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（如氣管插管），連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（SpO?）、體溫等指標(biāo)；對于重大手術(shù)（如心臟手術(shù)、大血管手術(shù)），需監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓（CVP）、血?dú)夥治龅忍厥庵笜?biāo)。手術(shù)配合：器械護(hù)士：提前15分鐘洗手，整理手術(shù)器械，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等物品（記錄數(shù)量）；術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械（如傳遞手術(shù)刀時(shí)刀柄朝向醫(yī)生，傳遞縫針時(shí)持針器夾針尾1/3處），及時(shí)清理器械上的血跡；巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)術(shù)中物品供應(yīng)（如補(bǔ)充紗布、更換輸液袋），協(xié)助醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位，觀察患者生命體征變化（如血壓下降、心率加快需及時(shí)通知麻醉師），記錄術(shù)中用藥（如止血藥、抗生素）及輸液量（如生理鹽水500ml、紅細(xì)胞懸液2U）。3.無菌操作與感染控制無菌區(qū)域管理：手術(shù)人員刷手后，巡回護(hù)士協(xié)助穿手術(shù)衣、戴手套；器械護(hù)士鋪無菌巾（遵循“先近后遠(yuǎn)、先鋪對側(cè)再鋪同側(cè)”原則），建立無菌區(qū)域；術(shù)中避免無菌物品接觸非無菌區(qū)域（如器械臺邊緣、手術(shù)衣背部），若有污染需立即更換；手衛(wèi)生：手術(shù)人員接觸患者血液、體液后需立即消毒雙手；巡回護(hù)士傳遞物品時(shí)需用無菌鉗夾取，避免直接接觸；器械滅菌：術(shù)中使用的器械需經(jīng)高壓蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌，一次性物品需使用無菌包裝，嚴(yán)禁重復(fù)使用。4.術(shù)中應(yīng)急處理常見突發(fā)情況處理：大出血：立即協(xié)助醫(yī)生止血（如壓迫、縫合），快速輸液輸血（建立兩條靜脈通路），監(jiān)測生命體征（如血壓、心率）；心跳驟停：立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR），協(xié)助麻醉師行氣管插管，使用除顫儀；藥物過敏：立即停止使用過敏藥物，給予腎上腺素（0.5mg肌注）、地塞米松（10mg靜注），監(jiān)測血壓、呼吸。（三）術(shù)后護(hù)理流程：無縫銜接，促進(jìn)康復(fù)術(shù)后護(hù)理的核心是安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者、準(zhǔn)確交接信息、指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：1.患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定（如血壓≥90/60mmHg、心率≤100次/分、SpO?≥95%），固定引流管（如腹腔引流管、導(dǎo)尿管），攜帶必要物品（如氧氣袋、輸液袋、監(jiān)護(hù)儀）；轉(zhuǎn)運(yùn)過程：用平車推送患者，保持頭部偏向一側(cè)（防止嘔吐誤吸），專人守護(hù)（觀察患者意識、呼吸、引流管情況）；交接內(nèi)容：與病房護(hù)士核對患者信息（姓名、住院號、手術(shù)名稱）、術(shù)中情況（出血量、輸液量、輸血情況）、術(shù)后狀態(tài)（意識、生命體征、引流管情況）、皮膚情況（有無壓瘡）、藥物使用（如鎮(zhèn)痛泵），簽署《手術(shù)患者交接單》。2.術(shù)后即時(shí)護(hù)理與評估生命體征監(jiān)測：術(shù)后30分鐘內(nèi)測量血壓、心率、呼吸、體溫，每小時(shí)1次，連續(xù)監(jiān)測4小時(shí)（病情不穩(wěn)定者延長監(jiān)測時(shí)間）；引流管護(hù)理：檢查引流管是否通暢（無扭曲、堵塞），固定是否妥善（用別針固定于床旁），觀察引流量及性質(zhì)（如腹腔引流管引流出鮮紅色液體≥100ml/h，需立即通知醫(yī)生）；疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度（用VAS評分：0分無疼痛，10分劇烈疼痛），遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬、哌替啶），觀察藥物效果（如VAS評分從7分降至3分）；皮膚護(hù)理：檢查患者皮膚情況（如手術(shù)部位有無滲血、滲液，受壓部位有無壓瘡），保持皮膚清潔干燥。3.患者及家屬術(shù)后指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：根據(jù)手術(shù)類型指導(dǎo)飲食（如腹部手術(shù)待排氣后可進(jìn)流食，逐漸過渡到半流食、普食；骨科手術(shù)可進(jìn)高蛋白、高鈣食物）；活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)（如術(shù)后6小時(shí)床上翻身，24小時(shí)下床活動(dòng)），預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）；引流管指導(dǎo)：告知家屬引流管的重要性（如防止積液、觀察病情），指導(dǎo)如何固定引流管（避免牽拉）、觀察引流量（如引流量突然增多或顏色變深需及時(shí)通知護(hù)士）；并發(fā)癥觀察：指導(dǎo)家屬觀察患者有無術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染：切口紅腫、疼痛、滲液；肺部感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱；DVT：下肢腫脹、疼痛），如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。二、手術(shù)室護(hù)理病歷書寫規(guī)范手術(shù)室護(hù)理病歷是記錄護(hù)理行為的法律文件，需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”的原則。（一）病歷書寫基本要求1.內(nèi)容客觀：記錄患者的實(shí)際情況，避免主觀判斷（如“患者訴切口疼痛”而非“患者切口疼痛嚴(yán)重”）；2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：使用具體數(shù)值（如“出血量約50ml”而非“少量出血”），避免模糊描述；3.時(shí)間及時(shí)：術(shù)中護(hù)理記錄需在手術(shù)結(jié)束后立即完成，術(shù)后護(hù)理記錄需在患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房后30分鐘內(nèi)完成；4.格式規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“SpO?”而非“血氧飽和度”），字跡清晰（電子病歷需規(guī)范錄入），不得涂改（如需修改，用紅筆標(biāo)注“修改”并簽名，保留原記錄）；5.信息完整：涵蓋患者評估、護(hù)理措施、效果評價(jià)等內(nèi)容，避免遺漏關(guān)鍵信息（如術(shù)前知情同意書簽署情況、術(shù)中特殊用藥）。（二）術(shù)前護(hù)理記錄書寫規(guī)范術(shù)前護(hù)理記錄是術(shù)前準(zhǔn)備的重要記錄，需包括以下內(nèi)容：患者基本信息：姓名、住院號、床號、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱；術(shù)前評估：生理評估：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、皮膚情況（有無破損、壓瘡）、飲食情況（是否禁食禁飲）；心理評估：情緒狀態(tài)（如焦慮、恐懼）、對手術(shù)的認(rèn)知程度；社會評估：家屬支持情況、知情同意書簽署情況；術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行情況：皮膚準(zhǔn)備：部位（如“上腹部及臍部清潔”）、方法（如“剃除陰毛”）；胃腸道準(zhǔn)備：禁食時(shí)間（如“術(shù)前12小時(shí)禁食”）、禁飲時(shí)間（如“術(shù)前4小時(shí)禁飲”）、灌腸情況（如“清潔灌腸1次，排出清水樣便”）；藥物準(zhǔn)備：藥物名稱（如“阿托品0.5mg”）、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑（如“肌注”）、患者反應(yīng)（如“無頭暈、口干等不適”）；患者及家屬教育情況：講解內(nèi)容（如手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)）、患者反饋（如“患者表示理解，情緒穩(wěn)定”）。示例：>患者張三，住院號____，床號301，男性，45歲，診斷“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”，擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。術(shù)前評估：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚無破損，已禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)。患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，情緒稍焦慮，向其講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢及流程后，情緒緩解。術(shù)前已完成皮膚準(zhǔn)備（上腹部及臍部清潔）、胃腸道準(zhǔn)備（禁食禁飲），遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌注，無不良反應(yīng)?；颊呒凹覍僖押炇鹗中g(shù)知情同意書。（三）術(shù)中護(hù)理記錄書寫規(guī)范術(shù)中護(hù)理記錄是術(shù)中護(hù)理行為的真實(shí)記錄，需包括以下內(nèi)容：手術(shù)基本信息：手術(shù)開始時(shí)間（如“14:30”）、結(jié)束時(shí)間（如“15:30”）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)方式（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）、麻醉方式（如“氣管插管全麻”）；患者情況：體位：如“仰臥位”；生命體征：麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓、心率、呼吸、SpO?（如“麻醉誘導(dǎo)前BP120/80mmHg，HR72次/分，SpO?98%；術(shù)中BP維持在____/70-85mmHg，HR65-75次/分，SpO?98%-100%”）；術(shù)中特殊情況：出血量（如“約50ml”）、尿量（如“約100ml”）、輸液量（如“生理鹽水500ml+乳酸林格氏液500ml”）、輸血情況（如“未輸血”）；手術(shù)配合情況：器械敷料清點(diǎn)：術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢的器械（如“器械12件”）、敷料（如“紗布8塊”）、縫針（如“3枚”）數(shù)量，確認(rèn)無誤；特殊操作：麻醉方式（如“氣管插管全麻”）、引流管放置（如“腹腔引流管1根”）、術(shù)中用藥（如“丙泊酚持續(xù)泵入”）；患者反應(yīng)：有無惡心、嘔吐、過敏等不適（如“術(shù)中無特殊不適”）。示例：>手術(shù)開始時(shí)間14:30，結(jié)束時(shí)間15:30，手術(shù)醫(yī)生李四，麻醉師王五，手術(shù)方式腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉方式氣管插管全麻。患者體位仰臥位，生命體征：麻醉誘導(dǎo)前BP120/80mmHg，HR72次/分，SpO?98%；術(shù)中BP維持在____/70-85mmHg，HR65-75次/分，SpO?98%-100%。輸液量：生理鹽水500ml，乳酸林格氏液500ml；輸血情況：無。手術(shù)器械敷料清點(diǎn)：術(shù)前器械12件、紗布8塊、縫針3枚，關(guān)閉體腔前清點(diǎn)無誤，關(guān)閉體腔后清點(diǎn)無誤，術(shù)畢清點(diǎn)無誤。特殊操作：放置腹腔引流管1根，引流出淡紅色液體約20ml。術(shù)中用藥：丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入，無不良反應(yīng)?；颊咔闆r：出血量約50ml，尿量約100ml，術(shù)中無特殊不適。（四）術(shù)后護(hù)理記錄書寫規(guī)范術(shù)后護(hù)理記錄是術(shù)后護(hù)理的重要記錄，需包括以下內(nèi)容：轉(zhuǎn)運(yùn)情況：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（如“15:40”）、轉(zhuǎn)運(yùn)方式（如“平車推送”）、攜帶物品（如“氧氣袋、輸液袋、監(jiān)護(hù)儀”）；交接內(nèi)容：與病房護(hù)士核對的信息（如患者姓名、住院號、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、術(shù)后狀態(tài)、皮膚情況、藥物使用）；術(shù)后評估：生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫、SpO?（如“BP125/85mmHg，HR70次/分，R18次/分，T36.5℃，SpO?98%”）；意識狀態(tài)：如“神志清醒，能正確回答問題”；皮膚情況：手術(shù)部位（如“切口無滲血、滲液”）、受壓部位（如“骶尾部皮膚完整，無壓瘡”）；引流管情況：引流管數(shù)量（如“腹腔引流管1根”）、固定情況（如“妥善固定于床旁”）、引流量及性質(zhì)（如“引流出淡紅色液體約20ml”）；疼痛情況：VAS評分（如“3分”）、疼痛部位（如“切口”）；護(hù)理措施：如“給予氧氣吸入（2L/min）、輸液（生理鹽水500ml續(xù)輸）、切口壓迫止血、遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服鎮(zhèn)痛”；效果評價(jià)：如“患者訴疼痛緩解（VAS評分從7分降至3分），引流管通暢，生命體征穩(wěn)定”；患者及家屬反饋：如“患者及家屬理解術(shù)后注意事項(xiàng)，情緒穩(wěn)定”。示例：>15:40患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，平車推送，攜帶氧氣袋（2L/min）、輸液袋（生理鹽水500ml續(xù)輸）、監(jiān)護(hù)儀。交接內(nèi)容：患者姓名張三，住院號____，手術(shù)名稱腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中情況（出血量約50ml，輸液量1000ml，未輸血，放置腹腔引流管1根），術(shù)后狀態(tài)（神志清醒，生命體征穩(wěn)定），皮膚情況（切口無滲血、滲液，骶尾部皮膚完整），藥物使用（鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注）。術(shù)后評估：BP125/85mmHg，HR70次/分，R18次/分，T36.5℃，SpO?98%；神志清醒，能正確回答問題；切口無滲血、滲液，骶尾部皮膚完整，無壓瘡；腹腔引流管1根，妥善固定于床旁，引流出淡紅色液體約20ml；訴切口疼痛，VAS評分3分。護(hù)理措施：給予氧氣吸入（2L/min）、輸液（生理鹽水500ml續(xù)輸）、切口壓迫止血，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服鎮(zhèn)痛。效果評價(jià)：患者訴疼痛緩解（VAS評分從7分降至3分），引流管通暢，生命體征穩(wěn)定。患者及家屬理解術(shù)后注意事項(xiàng)（如飲食、活動(dòng)、引流管護(hù)理），情緒穩(wěn)定。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范的手術(shù)室護(hù)理流程及病歷書寫需要通過質(zhì)量控制確保執(zhí)行效果，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。（一）流程執(zhí)行核查機(jī)制術(shù)前核查：采用“三方核查表”（手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士），核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等10項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽署；術(shù)中核查：器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料，填寫《手術(shù)器械敷料清點(diǎn)記錄單》，并由雙方簽名；術(shù)后核查：巡回護(hù)士與病房護(hù)士共