一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，42歲，因“車禍致頭部外傷后意識模糊1小時”于2025年8月9日9:30送入我院急診科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）受傷經(jīng)過據(jù)陪同家屬敘述，患者于當日8:30駕駛小轎車與另一輛貨車發(fā)生追尾事故，患者頭部撞擊方向盤，當時出現(xiàn)短暫意識喪失，約1分鐘后清醒，自覺頭痛、頭暈，伴有惡心，無嘔吐。隨后意識逐漸模糊，家屬遂撥打120急救電話，由救護車送入我院。（三）入院時評估意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼喚可睜眼，能簡單應答，但言語含糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為13分（睜眼4分，言語4分，運動5分）。生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。頭部檢查：頭皮可見左側(cè)額部約5cm長裂傷，傷口有活動性出血，周圍頭皮腫脹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力均為5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞78.5%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。頭顱CT：左側(cè)額顳葉腦挫傷，左側(cè)額部顱骨線性骨折，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，左側(cè)額部頭皮血腫。二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。患者入院時呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分為13分，言語含糊，符合該診斷。（二）清理呼吸道無效與意識模糊、咳嗽反射減弱有關(guān)?；颊呤人?，咳嗽反射較遲鈍，存在呼吸道分泌物排出不暢的風險。（三）有受傷的風險與意識模糊、躁動可能有關(guān)。患者意識狀態(tài)不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)躁動，易發(fā)生墜床、碰撞等意外。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝與腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。腦損傷后腦組織水腫、出血可導致顱內(nèi)壓升高，嚴重時可引發(fā)腦疝。（五）有感染的風險與頭皮裂傷、侵襲性操作有關(guān)?；颊哳^皮有裂傷，且可能需要進行靜脈置管等操作，存在感染風險。（六）焦慮（家屬）與患者病情危急、預后不確定有關(guān)。家屬對患者的病情擔憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）針對急性意識障礙護理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每30分鐘評估GCS評分；維持有效的氧氣供應，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。護理目標：48小時內(nèi)患者意識狀態(tài)有所改善，GCS評分提高至15分或穩(wěn)定在13分以上。（二）針對清理呼吸道無效護理計劃：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出；必要時給予吸痰；監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。護理目標：24小時內(nèi)患者呼吸道通暢，無明顯痰液積聚，血氧飽和度維持在95%以上。（三）針對有受傷的風險護理計劃：加床檔，必要時使用約束帶；保持病室環(huán)境安全，避免障礙物；專人陪護。護理目標：住院期間患者無墜床、碰撞等意外傷害發(fā)生。（四）針對潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝護理計劃：嚴密監(jiān)測生命體征及瞳孔變化，每1小時1次；保持患者頭高腳低位（15°-30°）；遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，觀察藥物療效及不良反應；避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、躁動等。護理目標：住院期間患者不發(fā)生顱內(nèi)壓增高及腦疝，或能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對有感染的風險護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，對頭皮裂傷進行清創(chuàng)縫合；定期更換輸液部位，觀察穿刺點有無紅腫、滲液；監(jiān)測體溫變化，每日4次。護理目標：住院期間患者無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍。（六）針對焦慮（家屬）護理計劃：及時與家屬溝通患者病情變化及治療方案；耐心解答家屬疑問，給予心理支持；指導家屬配合護理工作。護理目標：24小時內(nèi)家屬焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療護理。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與觀察意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估患者GCS評分，詳細記錄患者睜眼、言語及運動反應情況。入院后1小時，患者GCS評分仍為13分；3小時后，患者意識較前清醒，能較清晰應答，GCS評分為14分。生命體征監(jiān)測：每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。入院后2小時，患者血壓降至140/85mmHg，其余生命體征基本穩(wěn)定。瞳孔監(jiān)測：每1小時觀察瞳孔大小、形態(tài)及對光反射。入院后4小時內(nèi)，患者雙側(cè)瞳孔均等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。神經(jīng)系統(tǒng)體征監(jiān)測：觀察患者四肢肌力、肌張力及病理反射變化，每2小時一次，患者神經(jīng)系統(tǒng)體征無明顯異常。（二）呼吸道護理保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出。氧氣吸入：給予鼻導管吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。入院后患者血氧飽和度一直維持在96%-98%。吸痰準備：備好吸痰用物，當患者出現(xiàn)咳嗽、痰液黏稠不易咳出時，及時給予吸痰。住院期間患者未出現(xiàn)明顯痰液積聚，未進行吸痰操作。（三）傷口護理清創(chuàng)縫合：入院后立即協(xié)助醫(yī)生對患者左側(cè)額部頭皮裂傷進行清創(chuàng)縫合。嚴格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水沖洗傷口，清除異物及污垢，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚，最后進行縫合，共縫合6針。傷口觀察與護理：術(shù)后定期觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。每4小時檢查一次，術(shù)后24小時內(nèi)傷口敷料有少量滲血，及時更換敷料。（四）用藥護理脫水治療：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6小時一次，快速滴注，30分鐘內(nèi)滴完。觀察患者有無脫水癥狀，如口干、尿少等，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化。入院后第2天復查腎功能及電解質(zhì)，結(jié)果均在正常范圍。止血治療：給予氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血等，患者未出現(xiàn)異常。營養(yǎng)神經(jīng)治療：給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，觀察藥物療效及不良反應，患者無不適反應。（五）安全護理防止墜床：加床檔，向家屬及患者（清醒時）解釋床檔使用的目的，取得配合。避免意外傷害：將床單位周圍的障礙物清除，保持病室地面干燥、整潔。專人陪護，告知家屬不要讓患者獨自下床活動。住院期間患者未發(fā)生意外傷害。（六）心理護理家屬溝通：定時與家屬溝通患者病情，告知治療進展及預后情況。耐心傾聽家屬的擔憂和疑問，給予詳細解答和心理安慰。患者護理：當患者清醒時，用溫和的語言與患者交流，向其解釋病情和治療措施，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。（七）基礎護理口腔護理：每日早晚用生理鹽水為患者進行口腔護理，保持口腔清潔濕潤。皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持床單位平整、干燥，預防壓瘡發(fā)生。飲食護理：患者意識清醒后，先給予少量溫開水，無不適后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，保證營養(yǎng)攝入。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)改善情況入院時患者GCS評分為13分，入院后3小時GCS評分為14分，入院后24小時GCS評分為15分，意識完全清醒，達到護理目標。（二）呼吸道通暢情況住院期間患者血氧飽和度始終維持在95%以上，無咳嗽、咳痰困難等情況，呼吸道通暢，達到護理目標。（三）意外傷害發(fā)生情況住院期間患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害，達到護理目標。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況嚴密監(jiān)測患者顱內(nèi)壓相關(guān)指標，患者生命體征平穩(wěn)，瞳孔無異常變化，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝等并發(fā)癥，達到護理目標。（五）感染發(fā)生情況患者體溫始終維持在36.5℃-37.3℃之間，頭皮傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞計數(shù)逐漸恢復正常，入院后第3天血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞65.2%，未發(fā)生感染，達到護理目標。（六）家屬焦慮緩解情況通過與家屬的及時溝通和心理支持，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理工作，達到護理目標。（七）其他指標患者頭皮傷口于術(shù)后7天拆線，愈合良好。住院期間患者飲食、睡眠良好，大小便正常。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情監(jiān)測及時準確：通過嚴密監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔等變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療提供了依據(jù)。呼吸道護理到位：采取有效的呼吸道護理措施，保證了患者呼吸道通暢，維持了正常的血氧飽和度。安全護理措施得當：通過加床檔、專人陪護等措施，有效預防了意外傷害的發(fā)生。心理護理有效：及時與家屬和患者溝通，緩解了他們的焦慮情緒，提高了治療護理的配合度。（二）存在的問題與不足對患者疼痛關(guān)注不夠：患者因頭部外傷存在明顯頭痛，但在護理過程中未對疼痛進行系統(tǒng)評估和干預。健康宣教不夠全面：在患者病情穩(wěn)定后，未及時向患者及家屬進行詳細的健康教育，如出院后的注意事項、康復訓練方法等。與其他科室溝通協(xié)作有待加強：在患者需要進行進一步檢查和治療時，與相關(guān)科室的溝通不夠及時，導致檢查安排稍有延遲。（三）改進措施加強疼痛管理：今后對于顱腦損傷患者，應采用疼痛評估量表（如NRS評分）定期評估患者疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果遵醫(yī)囑給予止痛藥物或采取其他止痛措施，減輕患者痛苦。完善健康宣教：制定詳細的健康宣教計劃，在患者病情穩(wěn)定后，分階段向患者及家屬進行健康