脊髓損傷頸髓個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，于2025年3月10日14時因車禍撞擊頸部致傷，由救護車送入我院急診科。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及藥物過敏史。（二）病情描述入院時患者神志清楚，精神萎靡，頸部劇烈疼痛，活動受限，自述四肢麻木無力，無法自主活動。查體可見雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，四肢痛覺、觸覺均明顯減退，腹壁反射、提睪反射消失，病理征陽性。患者呼吸淺快，頻率28次/分，聽診雙肺呼吸音減弱，存在輕度呼吸困難。（三）檢查數(shù)據(jù)影像學(xué)檢查：頸椎CT示頸4-5椎體粉碎性骨折，骨折塊向后移位約5mm，椎管有效矢狀徑減小至8mm；頸椎MRI示頸4-5節(jié)段脊髓明顯受壓，脊髓信號異常，T2WI呈高信號，提示脊髓損傷。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血氣分析示pH7.32，PaO?80mmHg，PaCO?48mmHg，血氧飽和度92%；肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示雙側(cè)上肢及下肢神經(jīng)源性損害，運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。二、護理問題與診斷（一）低效性呼吸型態(tài)與頸髓損傷導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸功能減弱有關(guān)。患者呼吸淺快，頻率28次/分，血氧飽和度92%，血氣分析示PaO?80mmHg，PaCO?48mmHg，存在呼吸功能異常。（二）軀體活動障礙由脊髓損傷引起四肢肌力減退所致，雙上肢肌力0級，雙下肢肌力1級，四肢無法自主活動。（三）急性疼痛與頸椎骨折、脊髓損傷相關(guān)，患者頸部劇烈疼痛，影響休息和情緒。（四）潛在并發(fā)癥：壓瘡因患者長期臥床，肢體活動障礙，局部皮膚長期受壓，存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。（五）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓患者肢體活動受限，血液循環(huán)不暢，易引發(fā)深靜脈血栓。（六）焦慮由于突發(fā)疾病導(dǎo)致身體功能障礙，患者對疾病預(yù)后不確定，產(chǎn)生焦慮情緒。三、護理計劃與目標(biāo)（一）呼吸功能護理計劃與目標(biāo)計劃：密切監(jiān)測呼吸功能，保持呼吸道通暢，給予吸氧、呼吸功能訓(xùn)練等措施。目標(biāo)：在入院72小時內(nèi)，使患者呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度達(dá)到95%以上，PaO?和PaCO?恢復(fù)至正常范圍。（二）軀體活動護理計劃與目標(biāo)計劃：協(xié)助患者進行體位變換，開展肢體被動訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。目標(biāo)：在住院1周內(nèi)，防止患者肢體出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮；2周后，雙下肢肌力提高至2級。（三）疼痛護理計劃與目標(biāo)計劃：評估疼痛程度，采用藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式緩解疼痛。目標(biāo)：在24小時內(nèi)，將患者疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）。（四）壓瘡預(yù)防護理計劃與目標(biāo)計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊等。目標(biāo)：住院期間，患者皮膚完好，不發(fā)生壓瘡。（五）深靜脈血栓預(yù)防護理計劃與目標(biāo)計劃：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，使用彈力襪，必要時給予抗凝藥物。目標(biāo)：住院期間，患者不發(fā)生深靜脈血栓。（六）心理護理計劃與目標(biāo)計劃：與患者進行溝通交流，給予心理支持，介紹疾病相關(guān)知識和康復(fù)案例。目標(biāo)：在1周內(nèi)，患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸功能護理持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、深度、血氧飽和度及血氣分析指標(biāo)，每小時記錄一次。保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽排痰，每2小時協(xié)助翻身、叩背一次。對于痰液黏稠者，給予霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。（二）軀體活動護理每2小時協(xié)助患者變換體位，采取仰臥位、側(cè)臥位交替，避免長時間保持同一姿勢。在變換體位時，注意保持頸部制動，避免頸部過度活動。每日進行肢體被動訓(xùn)練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運動，每個關(guān)節(jié)每個方向活動5-10次，每日2次。訓(xùn)練時動作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。使用軟枕墊于患者關(guān)節(jié)處，保持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。（三）疼痛護理采用數(shù)字評分法每4小時評估患者疼痛程度，并記錄。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射氟比洛芬酯50mg，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，若疼痛評分仍≥4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。非藥物鎮(zhèn)痛措施：播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力；進行頸部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（四）壓瘡預(yù)防護理保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。?小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等部位，使用氣墊圈或防壓瘡墊保護。定期檢查皮膚狀況，特別是骨隆突部位，觀察有無發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（五）深靜脈血栓預(yù)防護理指導(dǎo)患者進行踝泵運動，即患者平臥，雙腿伸直，踝關(guān)節(jié)用力背伸，保持5秒后放松，再用力跖屈，保持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。為患者穿上合適的醫(yī)用彈力襪，促進下肢靜脈回流。密切觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍，對比兩側(cè)差異。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，每次4000IU，每日1次。（六）心理護理每日與患者溝通交流30分鐘以上，傾聽其訴說，了解其心理狀態(tài)和需求。向患者介紹脊髓損傷頸髓的相關(guān)知識、治療方法和康復(fù)前景，展示成功康復(fù)的案例，增強其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持，減輕患者的孤獨感和焦慮情緒。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）呼吸功能評價入院第1天，患者呼吸頻率26次/分，血氧飽和度93%，PaO?82mmHg，PaCO?46mmHg；第2天，呼吸頻率22次/分，血氧飽和度94%，PaO?85mmHg，PaCO?44mmHg；第3天，呼吸頻率18次/分，血氧飽和度96%，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）軀體活動評價住院1周內(nèi)，患者肢體未出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮；2周后，雙下肢肌力評估為2級，實現(xiàn)了護理目標(biāo)。（三）疼痛評價入院24小時內(nèi)，患者疼痛評分從入院時的7分降至2分，達(dá)到控制在3分以下的目標(biāo)。后續(xù)持續(xù)監(jiān)測，疼痛評分維持在2分左右。（四）壓瘡預(yù)防評價住院期間，患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生，達(dá)到預(yù)期效果。（五）深靜脈血栓預(yù)防評價每日測量雙下肢腿圍，兩側(cè)無明顯差異，患者未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓癥狀，未發(fā)生深靜脈血栓。（六）心理狀態(tài)評價1周后，通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者SAS評分從入院時的65分降至50分以下，焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。六、護理反思與改進（一）護理反思優(yōu)點：在呼吸功能護理中，及時采取了吸氧、霧化吸入、呼吸訓(xùn)練等措施，使患者呼吸功能較快恢復(fù)正常；壓瘡和深靜脈血栓預(yù)防措施到位，有效避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；心理護理及時，緩解了患者的焦慮情緒。不足：在肢體被動訓(xùn)練過程中，初期由于對患者肢體活動度掌握不夠準(zhǔn)確，訓(xùn)練強度稍顯不足，影響了訓(xùn)練效果；與患者溝通時，有時未能充分考慮其文化程度，講解疾病知識時過于專業(yè)，導(dǎo)致患者理解不夠透徹。（二）改進措施加強護理人員對脊髓損傷患者肢體訓(xùn)練知識的