一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2周”入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動后疼痛加重，休息后可稍緩解，伴踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，無發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。右踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，皮膚溫度正常，無發(fā)紅及破潰，壓痛陽性，踝關(guān)節(jié)活動度受限，背伸約10°，跖屈約20°，內(nèi)翻、外翻活動明顯受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。紅細(xì)胞沉降率（ESR）35mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）強(qiáng)陽性（直徑20mm，伴水皰）。結(jié)核抗體陽性。影像學(xué)檢查：右踝關(guān)節(jié)X線片示右踝關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度腫脹。右踝關(guān)節(jié)CT檢查示右踝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，軟骨下骨可見小斑片狀低密度影。右踝關(guān)節(jié)MRI檢查示右踝關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚并強(qiáng)化，關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織內(nèi)可見異常信號影，考慮炎性改變。病原學(xué)檢查：行右踝關(guān)節(jié)穿刺，抽取少量積液送檢，結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，積液涂片未找到抗酸桿菌，積液培養(yǎng)結(jié)果待回報。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與踝關(guān)節(jié)結(jié)核引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊哂阴钻P(guān)節(jié)持續(xù)性隱痛，活動后加重，影響日?；顒?。（二）軀體活動障礙與踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。患者右踝關(guān)節(jié)活動度降低，背伸約10°，跖屈約20°，內(nèi)翻、外翻活動明顯受限，無法正常行走及進(jìn)行日常活動。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與踝關(guān)節(jié)腫脹、長期制動及穿刺操作有關(guān)。患者右踝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，若腫脹加重或長期制動，可能導(dǎo)致皮膚受壓、血液循環(huán)障礙，增加皮膚破損的風(fēng)險；穿刺操作也可能引起局部皮膚感染、破損。（四）營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險與結(jié)核感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)。雖然目前患者無明顯消瘦，但結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足、消耗增加，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。（五）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊邔︴钻P(guān)節(jié)結(jié)核疾病不了解，擔(dān)心治療效果及恢復(fù)情況，存在焦慮情緒。（六）知識缺乏與患者對踝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊卟恢兰膊〉膫鞑ネ緩?、治療方法及日常注意事項(xiàng)等。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用物理治療方法，如冷敷、熱敷等緩解疼痛；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）；患者能夠掌握緩解疼痛的方法，自覺疼痛得到有效控制。（二）軀體活動障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：在疼痛緩解的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加關(guān)節(jié)活動度；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食等；提供必要的輔助器具，如拐杖等。目標(biāo)：入院1周后，患者右踝關(guān)節(jié)背伸達(dá)到15°，跖屈達(dá)到30°；患者能夠借助輔助器具自行行走，完成基本的日常生活活動。（三）皮膚完整性護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況及皮膚狀況，定期翻身、按摩受壓部位；保持皮膚清潔干燥，避免穿刺部位感染；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物。目標(biāo)：住院期間，患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物；必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑。目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況良好，體重保持穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（五）心理護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵家屬給予患者支持和關(guān)愛。目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)計劃與目標(biāo)計劃：通過一對一講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹踝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等；定期進(jìn)行知識提問，了解患者掌握情況。目標(biāo)：出院前，患者及家屬能夠掌握踝關(guān)節(jié)結(jié)核的相關(guān)知識，正確進(jìn)行自我護(hù)理和預(yù)防。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評估：入院后每4小時采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上?；颊呷朐簳r疼痛評分為5分。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等?；颊哂盟幒?小時疼痛評分降至3分，無明顯不良反應(yīng)。物理治療：在疼痛發(fā)作時，給予右踝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每天3次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收。體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時將右踝關(guān)節(jié)抬高，高于心臟水平，以減輕腫脹，緩解疼痛。協(xié)助患者擺放舒適的體位，避免踝關(guān)節(jié)受壓。（二）軀體活動障礙護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo)：在患者疼痛緩解后（疼痛評分≤3分），開始指導(dǎo)其進(jìn)行右踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。初期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動活動，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等動作，每個動作保持10-15秒，每次10-15分鐘，每天2-3次。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到主動活動，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，逐漸增加活動強(qiáng)度和范圍。日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常生活活動，避免患者因活動受限而產(chǎn)生跌倒等意外。為患者提供必要的生活便利，如將常用物品放在患者易于取用的位置。輔助器具使用：根據(jù)患者情況，為其提供拐杖，并指導(dǎo)其正確使用方法，避免因行走不當(dāng)加重踝關(guān)節(jié)損傷。（三）皮膚完整性護(hù)理病情觀察：每天觀察患者右踝關(guān)節(jié)腫脹程度、皮膚顏色、溫度、彈性等情況，有無壓瘡、破損等跡象。定期測量踝關(guān)節(jié)周徑，與入院時對比，評估腫脹變化情況。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦身、更換衣物和床單。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的衣物，避免摩擦踝關(guān)節(jié)皮膚。穿刺部位護(hù)理：對踝關(guān)節(jié)穿刺部位進(jìn)行定期消毒、換藥，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。告知患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水和受壓。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)評估：入院時對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括身高、體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)?；颊呱砀?75cm，體重65kg，血紅蛋白130g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者多進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等高蛋白食物；多吃新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)；適當(dāng)增加主食的攝入量，保證熱量供應(yīng)。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。飲食監(jiān)督：定期詢問患者飲食情況，觀察患者進(jìn)食量和食欲變化。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入充足。必要時請營養(yǎng)科會診，調(diào)整飲食計劃。（五）心理護(hù)理溝通交流：每天抽出一定時間與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，給予理解和同情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。心理疏導(dǎo)：向患者解釋踝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹踝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則等。告知患者結(jié)核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播，日常生活中要注意個人衛(wèi)生，避免隨地吐痰，保持室內(nèi)通風(fēng)良好。治療護(hù)理指導(dǎo)：向患者說明抗結(jié)核藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時、按量服藥的重要性，不可擅自停藥或增減藥量。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功能異常等情況，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：告知患者出院后仍需堅持進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸增加活動量和活動范圍，避免過度勞累。指導(dǎo)患者正確的鍛煉方法和注意事項(xiàng)，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整鍛煉計劃。預(yù)防措施指導(dǎo)：向患者及家屬介紹踝關(guān)節(jié)結(jié)核的預(yù)防措施，如加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；注意個人衛(wèi)生，避免與結(jié)核患者密切接觸；定期進(jìn)行健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核疾病。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評價入院3天后，患者疼痛評分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊吣軌蛘_描述緩解疼痛的方法，如抬高患肢、冷敷或熱敷等，并表示疼痛得到有效控制。（二）軀體活動障礙護(hù)理效果評價入院1周后，患者右踝關(guān)節(jié)背伸達(dá)到16°，跖屈達(dá)到32°，超過預(yù)期目標(biāo)?；颊吣軌蚪柚照茸孕行凶撸瓿苫镜娜粘Ｉ罨顒?，如洗漱、進(jìn)食等。（三）皮膚完整性護(hù)理效果評價住院期間，患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。右踝關(guān)節(jié)腫脹逐漸消退，入院1周后踝關(guān)節(jié)周徑較入院時減少1.5cm。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理效果評價患者住院期間營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定在65kg左右。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白135g/L，血清白蛋白40g/L，均在正常范圍內(nèi)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）心理護(hù)理效果評價入院1周后，通過與患者溝通交流及采用焦慮自評量表（SAS）評估，患者焦慮評分從入院時的55分降至40分，焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)效果評價出院前，通過提問的方式對患者及家屬進(jìn)行健康知識掌握情況評估，患者及家屬能夠正確回答踝關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等問題，掌握率達(dá)到90%以上，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，及時采用藥物與物理治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況及時調(diào)整鍛煉計劃，促進(jìn)了患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。心理護(hù)理到位，通過與患者及家屬的溝通交流，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療信心。（二）存在的問題與不足在健康指導(dǎo)方面，雖然患者及家屬掌握了一定的知識，但在實(shí)際操作中，如功能鍛煉的規(guī)范性方面還存在不足，需要進(jìn)一步加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督。對患者的營養(yǎng)狀況監(jiān)測不夠細(xì)致，只是定期復(fù)查血常規(guī)和血清白蛋白，沒有對患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行更深入的分析和調(diào)整。與患者的溝通交流有時不夠深入，對患者潛在的心理需求了解不夠全面，需要進(jìn)一步提高溝通技巧。（三）改進(jìn)措施