2025年護(hù)師考試臨床經(jīng)驗(yàn)分享試題及答案一、患者女性，78歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫3天”入院。既往有高血壓病史15年，長(zhǎng)期口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在140/90mmHg左右；冠心病史8年，規(guī)律服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。查體：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP8900pg/ml（參考值＜300pg/ml），血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血肌酐110μmol/L（參考值53-106μmol/L）。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。問(wèn)題：1.該患者目前最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？2.列出主要的護(hù)理診斷（至少5個(gè)）。3.針對(duì)低鉀血癥，護(hù)理措施有哪些？答案：1.最可能的診斷為慢性心力衰竭急性加重（全心衰竭）。依據(jù)：①病史：反復(fù)胸悶、氣促10年，符合慢性心衰的病程演變；本次加重伴雙下肢水腫，提示右心衰竭；②體征：半臥位（強(qiáng)迫體位）、頸靜脈怒張（體循環(huán)淤血）、雙肺底濕啰音（肺循環(huán)淤血）、肝大及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（右心衰竭典型體征）、雙下肢凹陷性水腫；③實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP顯著升高（心衰特異性指標(biāo)）；④心電圖提示心肌缺血（ST段壓低），可能為心衰誘因。2.主要護(hù)理診斷：①氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)；②體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)；③活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、深靜脈血栓；⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸淤血導(dǎo)致消化吸收功能減弱有關(guān)（或有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、雙下肢水腫有關(guān)）。3.低鉀血癥護(hù)理措施：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀：每4-6小時(shí)復(fù)查血鉀，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（觀(guān)察有無(wú)U波、ST段壓低、T波低平）；②口服補(bǔ)鉀優(yōu)先：若患者能耐受，給予10%氯化鉀溶液10-20mltid，或氯化鉀緩釋片1gbid（餐后服用，減少胃腸道刺激）；③靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：濃度不超過(guò)0.3%（500ml液體中最多加15ml10%氯化鉀），速度不超過(guò)1g/h（成人），禁止靜脈推注；④糾正誘因：患者因心衰可能存在利尿劑使用（如呋塞米），需評(píng)估利尿劑劑量，避免過(guò)度排鉀；⑤飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆），避免空腹或大量飲用咖啡、濃茶（促進(jìn)鉀排出）；⑥觀(guān)察低鉀癥狀：如肌無(wú)力（下肢先出現(xiàn)）、腹脹（胃腸蠕動(dòng)減弱）、心律失常（室性期前收縮等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。二、患者男性，52歲，因“上腹部疼痛6小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。既往有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療。查體：T38.5℃，P108次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），Murphy征（-），腸鳴音2次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶1200U/L（參考值30-110U/L），脂肪酶890U/L（參考值0-60U/L），白細(xì)胞14.5×10?/L，中性粒細(xì)胞88%。腹部CT提示胰腺體積增大，輪廓模糊，周?chē)梢?jiàn)滲出液，未見(jiàn)胰腺壞死灶。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.列出急性期主要的護(hù)理措施（至少6項(xiàng)）。3.如何判斷該患者是否發(fā)展為重癥急性胰腺炎？答案：1.最可能的診斷是急性水腫型胰腺炎（輕型急性胰腺炎）。診斷依據(jù)：①誘因：飲酒（常見(jiàn)誘因）；②癥狀：持續(xù)性上腹痛向腰背部放射，嘔吐后不緩解；③體征：上腹部壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張（提示未波及腹膜），腸鳴音減弱（腸麻痹早期）；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、脂肪酶顯著升高（超過(guò)正常值3倍以上）；⑤影像學(xué)：CT提示胰腺腫脹、周?chē)鷿B出（符合水腫型表現(xiàn)），無(wú)壞死灶（排除重癥）。2.急性期主要護(hù)理措施：①禁食禁飲：減少胰液分泌（關(guān)鍵措施），直至腹痛緩解、淀粉酶降至正常；②胃腸減壓：若有明顯腹脹或嘔吐，留置胃管，觀(guān)察引流液顏色、量（如出現(xiàn)血性液需警惕出血壞死）；③疼痛管理：遵醫(yī)囑使用哌替啶（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣），評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度（可用NRS評(píng)分），指導(dǎo)患者取彎腰屈膝側(cè)臥位緩解疼痛；④液體復(fù)蘇：監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）、尿量（維持尿量≥0.5ml/kg/h），補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、林格液），糾正脫水（患者因嘔吐、禁食存在容量不足）；⑤監(jiān)測(cè)生命體征及并發(fā)癥：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，觀(guān)察有無(wú)呼吸急促（警惕ARDS）、意識(shí)改變（胰性腦?。?、皮膚瘀斑（Grey-Turner征或Cullen征提示重癥）；⑥用藥護(hù)理：生長(zhǎng)抑素（如奧曲肽）需持續(xù)泵入（速度25μg/h），確保輸液通暢，觀(guān)察有無(wú)惡心、腹瀉等不良反應(yīng)；⑦心理護(hù)理：解釋疾病過(guò)程，緩解患者因疼痛、禁食產(chǎn)生的焦慮。3.判斷重癥急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床指標(biāo)：出現(xiàn)休克（收縮壓＜90mmHg）、呼吸困難（氧分壓＜60mmHg）、意識(shí)障礙；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈣＜2.0mmol/L（提示脂肪壞死皂化）、血糖＞11.1mmol/L（胰腺β細(xì)胞受損）、血肌酐＞176.8μmol/L（腎功能不全）；③影像學(xué)指標(biāo)：CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)壞死（＞30%）、胰周積液或膿腫；④APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分（包含年齡、生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等12項(xiàng)參數(shù)）；⑤Ranson評(píng)分≥3分（入院時(shí)5項(xiàng)：年齡＞55歲、WBC＞16×10?/L、血糖＞11.1mmol/L、LDH＞350U/L、AST＞250U/L；入院48小時(shí)4項(xiàng)：Hct下降＞10%、BUN上升＞1.8mmol/L、血鈣＜2.0mmol/L、堿缺失＞4mmol/L、氧分壓＜60mmHg）。該患者目前無(wú)上述表現(xiàn)，暫為輕型。三、患者女性，30歲，G2P1，孕39+2周，規(guī)律宮縮6小時(shí)入院。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍102cm，胎方位LOA，胎心145次/分，宮縮30秒/4-5分，強(qiáng)度中等。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開(kāi)大3cm，先露S-1，胎膜未破。入院2小時(shí)后，宮縮增強(qiáng)至40秒/2-3分，患者訴下腹部疼痛劇烈，煩躁不安，呼吸急促，心率110次/分。陰道檢查：宮口開(kāi)大5cm，先露S-0，胎膜已破，羊水Ⅱ度污染（黃綠色）。此時(shí)胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線(xiàn)165次/分，變異減少（5次/分），可見(jiàn)頻繁晚期減速（占宮縮的50%）。問(wèn)題：1.該患者目前出現(xiàn)了什么異常情況？可能的原因有哪些？2.針對(duì)胎心監(jiān)護(hù)異常，應(yīng)立即采取哪些護(hù)理措施？3.若經(jīng)處理后胎心無(wú)改善，下一步最可能的處理是什么？需做好哪些術(shù)前準(zhǔn)備？答案：1.異常情況為胎兒窘迫（急性）。依據(jù)：胎心基線(xiàn)增快（＞160次/分）、變異減少（正常6-25次/分）、頻繁晚期減速（提示胎盤(pán)灌注不足，胎兒缺氧）；羊水Ⅱ度污染（可能因胎兒缺氧引起迷走神經(jīng)興奮，肛門(mén)括約肌松弛）。可能原因：①宮縮過(guò)強(qiáng)：宮縮頻率2-3分/次，持續(xù)40秒，可能導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流減少；②胎膜早破后臍帶受壓（但該患者胎膜剛破，可能性較低）；③胎盤(pán)功能減退（患者孕39+2周，需排除胎盤(pán)老化）；④羊水污染本身可能是胎兒缺氧的結(jié)果。2.立即護(hù)理措施：①改變體位：左側(cè)臥位（增加子宮胎盤(pán)血流），若無(wú)效可嘗試右側(cè)臥位或膝胸臥位（減輕臍帶受壓）；②吸氧：高流量面罩吸氧（10L/min），提高母體血氧含量；③停止縮宮素（若有使用）：該患者未提及使用縮宮素，但需確認(rèn)是否有外源性宮縮劑；④評(píng)估宮縮：觸診宮縮強(qiáng)度（是否過(guò)強(qiáng)），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如利托君）；⑤復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀(guān)察減速類(lèi)型是否改變；⑥通知醫(yī)生：報(bào)告胎心異常及羊水情況；⑦準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇：通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)，準(zhǔn)備喉鏡、氣管插管、復(fù)蘇囊等；⑧心理支持：安撫產(chǎn)婦情緒（焦慮會(huì)加重缺氧），解釋當(dāng)前處理措施。3.若胎心無(wú)改善，最可能的處理是緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前準(zhǔn)備包括：①核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)、孕周），確認(rèn)手術(shù)指征；②迅速完善術(shù)前檢查：急查血常規(guī)、凝血功能（若未查），備血（必要時(shí)）；③皮膚準(zhǔn)備：清潔腹部皮膚（上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線(xiàn)）；④留置導(dǎo)尿：排空膀胱，避免術(shù)中損傷；⑤建立靜脈通路：選擇粗直靜脈（如肘正中靜脈），確保輸液通暢（必要時(shí)雙通路）；⑥用藥準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予術(shù)前針（如阿托品減少唾液分泌）；⑦產(chǎn)婦交接：與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)胎心、宮縮、生命體征，攜帶病歷、胎心監(jiān)護(hù)單；⑧心理護(hù)理：向產(chǎn)婦及家屬解釋手術(shù)必要性，簽署手術(shù)同意書(shū)（緊急情況下可電話(huà)授權(quán)）。四、患者男性，65歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前晨起時(shí)突感右側(cè)上肢持物不穩(wěn)，逐漸發(fā)展為右側(cè)上下肢無(wú)力，無(wú)法行走，伴言語(yǔ)含糊，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP170/105mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級(jí)（上肢）、4級(jí)（下肢），右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)肢體肌力5級(jí)。急診頭顱CT未見(jiàn)高密度影。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.若患者發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)，且無(wú)禁忌證，首選的治療是什么？護(hù)理上需重點(diǎn)觀(guān)察哪些并發(fā)癥？3.列出該患者住院期間的康復(fù)護(hù)理措施（至少5項(xiàng)）。答案：1.最可能的診斷是缺血性腦卒中（腦梗死）。診斷依據(jù)：①起病特點(diǎn)：急性起?。?小時(shí)內(nèi)），安靜狀態(tài)下發(fā)病（晨起）；②癥狀：局灶性神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、中樞性面舌癱）；③體征：右側(cè)肌力下降、巴氏征陽(yáng)性（錐體束受損）；④影像學(xué)：頭顱CT未見(jiàn)高密度影（排除腦出血），符合早期腦梗死表現(xiàn)（24小時(shí)內(nèi)CT可能無(wú)顯影）。2.首選治療為靜脈溶栓（rt-PA，阿替普酶）。劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%持續(xù)靜脈滴注（60分鐘）。護(hù)理重點(diǎn)觀(guān)察的并發(fā)癥：①出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括顱內(nèi)出血（觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、頭痛、嘔吐）、牙齦/鼻腔出血、注射部位瘀斑、黑便/血尿；②過(guò)敏反應(yīng)：rt-PA可能引起皮疹、呼吸困難（罕見(jiàn)）；③再灌注損傷：表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損加重（需與病情進(jìn)展鑒別）；④監(jiān)測(cè)血壓：溶栓期間維持收縮壓＜180mmHg（避免出血風(fēng)險(xiǎn)），若BP＞185/110mmHg，需遵醫(yī)囑使用降壓藥（如拉貝洛爾）；⑤神經(jīng)功能評(píng)估：每15分鐘記錄一次肌力、言語(yǔ)、意識(shí)狀態(tài)（NIHSS評(píng)分），若惡化立即通知醫(yī)生。3.康復(fù)護(hù)理措施：①良肢位擺放：平臥位時(shí)患側(cè)肩部前伸、肘伸直、腕背伸、手指伸展，下肢髖關(guān)節(jié)稍?xún)?nèi)收、膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（避免過(guò)伸）；患側(cè)臥位時(shí)患肩前伸、患腿伸直，健腿屈曲；②早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：發(fā)病24-48小時(shí)后（生命體征平穩(wěn)），由護(hù)理人員或家屬協(xié)助進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次/組，2-3組/日，防止關(guān)節(jié)攣縮；③語(yǔ)言訓(xùn)練：從單字、單詞開(kāi)始（如“吃”“喝”），鼓勵(lì)患者用簡(jiǎn)單語(yǔ)句表達(dá)需求，配合圖片或書(shū)寫(xiě)輔助；④吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)（患者取坐位，飲30ml溫水，記錄時(shí)間及嗆咳情況），若為2級(jí)（5秒以上分2次喝完，無(wú)嗆咳）可經(jīng)口進(jìn)食，選擇糊狀或半流質(zhì)（如粥、軟面條），避免干硬、稀液體；⑤轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用健側(cè)肢體輔助翻身（健手叉握患手，向上舉帶動(dòng)軀干），從床上轉(zhuǎn)移至輪椅時(shí)，輪椅置于患側(cè)，固定輪椅剎車(chē)，患者用健手支撐站起；⑥心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者參與康復(fù)訓(xùn)練，肯定微小進(jìn)步（如手指微動(dòng)），避免負(fù)面暗示，必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診。五、患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1周”入院?；颊?周前洗澡時(shí)觸及左乳外上象限一腫塊，約2cm×2cm，無(wú)疼痛，無(wú)乳頭溢液。既往月經(jīng)規(guī)律（145/28-30），5年前行子宮肌瘤剔除術(shù)，無(wú)乳腺癌家族史。查體：左乳外上象限可觸及一質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，表面皮膚無(wú)橘皮樣改變，左側(cè)腋窩可觸及1枚腫大淋巴結(jié)（約1cm×1cm），質(zhì)硬，活動(dòng)度可。乳腺超聲提示：左乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)（BI-RADS5類(lèi)），形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺，血流信號(hào)豐富；腋窩淋巴結(jié)腫大（皮質(zhì)增厚）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？為明確診斷需進(jìn)一步做哪些檢查？2.若確診為乳腺癌，行乳腺癌改良根治術(shù)后，患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防措施有哪些？3.術(shù)后需進(jìn)行化療，列舉化療期間的主要護(hù)理要點(diǎn)（至少6項(xiàng)）。答案：1.最可能的診斷是左乳腺癌（臨床分期cT2N1M0，ⅡB期）。依據(jù)：①腫塊特征：質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差（惡性特征）；②腋窩淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移可能）；③超聲提示BI-RADS5類(lèi)（惡性可能性＞95%），形態(tài)不規(guī)則、毛刺、血流豐富（符合惡性征象）。需進(jìn)一步檢查：①乳腺鉬靶：觀(guān)察鈣化灶（惡性鈣化多為細(xì)沙樣、成簇）；②空心針穿刺活檢（病理確診金標(biāo)準(zhǔn)）；③胸部CT（評(píng)估肺轉(zhuǎn)移）、腹部超聲（肝轉(zhuǎn)移）、骨掃描（骨轉(zhuǎn)移）；④免疫組化（ER、PR、HER2狀態(tài)，指導(dǎo)靶向治療及內(nèi)分泌治療）。2.患側(cè)上肢淋巴水腫預(yù)防措施：①避免患側(cè)上肢受壓：禁止測(cè)血壓、抽血、靜脈注射（選擇健側(cè)），避免穿過(guò)緊衣袖或佩戴首飾；②避免感染：保持皮膚清潔，修剪指甲時(shí)避免損傷（防止甲溝炎），蚊蟲(chóng)叮咬后及時(shí)消毒（預(yù)防蜂窩織炎）；③避免長(zhǎng)時(shí)間下垂：臥床時(shí)患側(cè)上肢墊軟枕（高于心臟水平），坐位時(shí)用吊帶托起；④適度運(yùn)動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始手指爬墻運(yùn)動(dòng)（從肩部開(kāi)始，每日遞增高度），4-6周后可進(jìn)行握拳、屈肘、旋腕等低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（如捏握力球）；⑤避免高溫或外傷：不泡熱水澡（促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重水腫），避免燙傷、割傷（患側(cè)感覺(jué)減退易受傷）；⑥淋巴按摩：由專(zhuān)業(yè)治療師進(jìn)行向心性按摩（從近端向遠(yuǎn)端），促進(jìn)淋巴回流。3.化療期間護(hù)理要點(diǎn)：①用藥前評(píng)估：檢查血常規(guī)（WBC≥4×10?/L，PLT≥100×10?/L）、肝腎功能（ALT/AST＜2倍正常上限，Cr正常），確認(rèn)靜脈通路（PICC或輸液港，避免外周靜脈反復(fù)穿刺）；②化療藥物輸注：嚴(yán)格按順序給藥（如多柔比星需在環(huán)磷酰胺前），觀(guān)察有無(wú)外滲（局部紅腫、疼痛立即停止，回抽藥液，遵醫(yī)囑用解毒劑如8.4%碳酸氫鈉局部封閉）；③惡心嘔吐管理：化療前30分鐘使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊），避免空腹或過(guò)飽，選擇清淡、易消化食物（如粥、蒸蛋），嘔吐后溫水漱口；④骨髓抑制護(hù)理：每周查2次血常規(guī)，WBC＜3×10?/L時(shí)減少探視（預(yù)防感染），＜1×10?/L時(shí)住層流病房；PLT＜50×10?/L時(shí)避免碰撞（防止出血），＜20×10?/L時(shí)絕對(duì)臥床；⑤口腔護(hù)理：每日用軟毛牙刷刷牙，餐后用生理鹽水或氯己定含漱，觀(guān)察口腔黏膜（有無(wú)潰瘍、白膜，白色念珠菌感染可用制霉菌素漱口液）；⑥心理支持：解釋化療反應(yīng)的暫時(shí)性（如脫發(fā)可逆），鼓勵(lì)患者佩戴假發(fā)或帽子，參與病友互助小組；⑦監(jiān)測(cè)生命體征：特別是使用蒽環(huán)類(lèi)藥物（多柔比星）時(shí)，每周期查心臟超聲（LVEF≥50%），警惕心肌損傷。六、患者男性，18歲，因“發(fā)熱、咽痛3天，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1天”急診入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）、咽痛，自服“感冒藥”（具體不詳）無(wú)緩解。1天前雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，今晨增多并波及軀干，伴鼻出血1次（量約50ml），無(wú)嘔血、黑便。查體：T39.2℃，P115次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，神清，急性病容，全身皮膚可見(jiàn)密集瘀點(diǎn)、瘀斑（以雙下肢為著），咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)膿點(diǎn)，頸部、腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺腹無(wú)異常，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC2.1×10?/L，Hb125g/L，PLT18×10?/L（參考值100-300×10?/L）；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），纖維蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L）；骨髓穿刺：骨髓增生減低，粒系、紅系、巨核系均減少，非造血細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）比例增高。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.針對(duì)血小板減少，護(hù)理上需采取哪些安全措施？3.若患者突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，應(yīng)首先考慮什么并發(fā)癥？如何處理？答案：1.最可能的診斷是急性再生障礙性貧血（重型再障Ⅰ型）。診斷依據(jù)：①癥狀：發(fā)熱（感染）、出血（皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血）、貧血（Hb125g/L，輕度）；②血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（WBC、PLT顯著降低，Hb輕度降低）；③骨髓象：增生減低，三系減少，非造血細(xì)胞增多（符合再障骨髓表現(xiàn)）；④起病急（3天進(jìn)展至出血），符合急性再障特點(diǎn)（慢性再障起病慢，以貧血為主）。2.血小板減少安全措施：①絕對(duì)臥床：PLT＜20×10?/L時(shí)需臥床（該患者PLT18×10?/L），避免劇烈活動(dòng)（如跑跳、彎腰）；②避免出血：用軟毛牙刷刷牙（或棉球擦拭），禁止用牙簽；挖鼻孔時(shí)用棉簽蘸生理鹽水濕潤(rùn)（避免用力）；保持大便通暢（必要時(shí)用緩瀉劑，避免用力排便）；③觀(guān)察出血征象：每4小時(shí)檢查皮膚瘀點(diǎn)數(shù)量、有無(wú)新發(fā)出血（如牙齦滲血、球結(jié)膜出血），記錄嘔吐物、尿液、糞便顏色（警惕消化道、泌尿道出血）；④避免肌內(nèi)注射：所有藥物盡量靜脈給藥（減少注射部位出血），必須注射時(shí)按壓5-10分鐘至無(wú)滲血；⑤環(huán)境安全：移除病房?jī)?nèi)尖銳物品（如剪刀、熱水瓶），床欄加軟套（防止碰撞）；⑥心理護(hù)理：告知患者避免情緒激動(dòng)（血壓升高加重出血），指導(dǎo)放松技巧（如深呼吸）。3.首先考慮顱內(nèi)出血（PLT極低時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥）。處理措施：①立即通知醫(yī)生，同時(shí)保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)（防止嘔吐物誤吸）；②保持呼吸道通暢：吸痰（必要時(shí)氣管插管），高流量吸氧（4-6L/min）；③快速建立靜脈通路：遵醫(yī)囑輸注血小板（緊急情況下）、甘露醇（20%甘露醇125ml快速靜滴，降低顱內(nèi)壓）；④監(jiān)測(cè)生命體征：每15分鐘測(cè)P、R、BP，觀(guān)察意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏）；⑤準(zhǔn)備搶救物品：氣管插管包、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀；⑥限制探視：減少刺激；⑦記錄病情變化：詳細(xì)記錄出血時(shí)間、意識(shí)改變時(shí)間、用藥及效果。七、患者女性，62歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院?；颊?0年來(lái)每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約30ml/日，經(jīng)“抗感染、止咳”治療可緩解。5天前受涼后咳嗽加重，痰量增多（約80ml/日），呈黃色膿痰，伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感呼吸困難），無(wú)發(fā)熱、胸痛。既往有吸煙史30年（20支/日），已戒5年。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音，心音遙遠(yuǎn)，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。肺功能：FEV1/FVC=58%（預(yù)計(jì)值70%），F(xiàn)EV1=55%預(yù)計(jì)值。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?75mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常35-45mmHg）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.列出主要的護(hù)理措施（至少6項(xiàng)）。3.如何指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉？答案：1.最可能的診斷是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD2級(jí)，中度）。診斷依據(jù)：①病史：長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰20年（符合COPD高危因素及病程）；②癥狀：急性加重期表現(xiàn)為痰量增多、膿痰、氣促加重；③體征：桶狀胸、過(guò)清音（肺氣腫體征）；④肺功能：FEV1/FVC＜70%（氣流受限，COPD確診金標(biāo)準(zhǔn)），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值55%（GOLD2級(jí)：50%≤FEV1＜80%）；⑤血?dú)夥治觯篜aO?降低（輕度低氧血癥），PaCO?正常（未出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭）。2.主要護(hù)理措施：①氧療護(hù)理：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88-92%（避免高濃度氧抑制呼吸中樞），觀(guān)察氧療效果（氣促是否緩解、SpO?是否達(dá)標(biāo)）；②排痰護(hù)理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3聲），痰液黏稠時(shí)霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），每日2-3次；體位引流（病變?cè)诜蔚讜r(shí)取頭低腳高位，15-20分鐘/次，餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行）；③用藥護(hù)理：抗生素（如頭孢他啶）需詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，觀(guān)察有無(wú)皮疹、腹瀉；支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑）指導(dǎo)正確吸入方法（搖勻→深呼氣→含住噴嘴→慢吸氣同時(shí)按壓→屏氣10秒）；④呼吸監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)肺功能（可使用峰流速儀），觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律（是否出現(xiàn)縮唇呼吸、輔助呼吸肌參與）；⑤營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白飲食（如雞蛋、魚(yú)肉、蛋白粉），少量多餐（避免飽脹影響呼吸），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸；⑥活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)氣促程度制定活動(dòng)計(jì)劃（如床邊站立→室內(nèi)行走→走廊散步），以不出現(xiàn)明顯氣促為度，活動(dòng)時(shí)吸氧；⑦戒煙教育：強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性（已戒煙5年需鼓勵(lì)繼續(xù)保持），避免被動(dòng)吸煙。3.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：①縮唇呼吸：用鼻深吸氣（2秒），然后pursedlips（pursedlips如吹口哨狀）緩慢呼氣（4-6秒），吸呼比1:2-1:3，每日3-4次，每次10-15分鐘；②腹式呼吸（膈式呼吸）：患者取半臥位或坐位，雙手分別放于腹部和胸前；用鼻吸氣時(shí)腹部鼓起（手感到上抬），用口呼氣時(shí)腹部下陷（手感到下降），避免胸部活動(dòng)；每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘；③呼吸肌訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器（如激勵(lì)式肺量計(jì)），指導(dǎo)患者深吸氣至指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)刻度，保持3秒后緩慢呼氣，重復(fù)10-15次/組，2-3組/日；④有氧運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后進(jìn)行步行、慢跑、打太極拳等，每周5次，每次20-30分鐘，心率控制在（220-年齡）×60-70%（該患者62歲，目標(biāo)心率約（220-62）×0.6=95次/分）。八、患者男性，4歲，因“發(fā)熱、皮疹3天”入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），伴流涕、輕咳，家長(zhǎng)予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜w溫波動(dòng)在37.8-39.2℃。1天前耳后、發(fā)際出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐漸波及面部、軀干，今晨四肢出現(xiàn)皮疹。查體：T39.0℃，P110次/分，R25次/分，BP90/60mmHg，神清，精神稍差，耳后、面部、軀干、四肢可見(jiàn)密集紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，口腔頰黏膜可見(jiàn)白色小點(diǎn)（周?chē)屑t暈），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，腹軟，肝脾肋下未觸及。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.列出急性期主要的護(hù)理措施（至少5項(xiàng)）。3.如何向家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育？答案：1.最可能的診斷是麻疹。診斷依據(jù)：①流行病學(xué)：未提及麻疹疫苗接種史（4歲兒童若未接種易感染）；②前驅(qū)期表現(xiàn)：發(fā)熱、流涕、咳嗽（上呼吸道卡他癥狀）；③特征性體征：口腔柯氏斑（頰黏膜白色小點(diǎn)，麻疹典型表現(xiàn)）；④出疹順序：耳后、發(fā)際→面部→軀干→四肢（符合麻疹出疹順序）；⑤皮疹特點(diǎn)：紅色斑丘疹，疹間皮膚正常（區(qū)別于幼兒急疹的熱退疹出、風(fēng)疹的淡紅色斑疹）。2.急性期護(hù)理措施：①隔離措施：呼吸道隔離至出疹后5天（合并肺炎者延長(zhǎng)至10天），病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)戴口罩、帽子；②發(fā)熱護(hù)理：體溫＜39.5℃時(shí)物理降溫（溫水擦浴，避免酒精擦?。w溫過(guò)高（＞39.5℃）遵醫(yī)囑用小劑量退熱藥（如對(duì)乙酰氨基酚），避免急驟降溫（導(dǎo)致皮疹隱退）；③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔（溫水輕擦），剪短患兒指甲（防止抓撓），皮疹瘙癢時(shí)涂爐甘石洗劑；④口腔護(hù)理：用生理鹽水或2%硼酸溶液漱口（嬰幼兒用棉簽擦拭），觀(guān)察口腔黏膜（有無(wú)潰瘍，柯氏斑是否消退）；⑤病情觀(guān)察：每4小時(shí)測(cè)T、P、R，觀(guān)察皮疹消退情況（正常3天出齊，3天消退），注意有無(wú)咳嗽加重、氣促（警惕肺炎）、耳痛（中耳炎）、抽搐（腦炎）；⑥飲食護(hù)理：給予清淡、易消化流質(zhì)（如米湯、稀粥），多喂溫水（促進(jìn)毒素排泄），避免辛辣、油膩食物。3.健康教育內(nèi)容：①疫苗接種：強(qiáng)調(diào)麻疹疫苗的重要性（我國(guó)兒童8月齡接種第一劑，18-24月齡接種第二劑），若患兒未完成接種，痊愈后1個(gè)月補(bǔ)種；②隔離指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒需隔離至出疹后5天，避免去公共場(chǎng)所，家中有其他兒童時(shí)需分開(kāi)居??；③并發(fā)癥識(shí)別：指導(dǎo)觀(guān)察發(fā)熱持續(xù)時(shí)間（超過(guò)7天提示并發(fā)癥）、咳嗽性質(zhì)（犬吠樣咳嗽提示喉炎）、精神狀態(tài)（嗜睡、抽搐提示腦炎），出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)；④恢復(fù)期護(hù)理：皮疹消退后可能有脫屑及色素沉著（無(wú)需特殊處理，1-2周自行消退），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充維生素A，如胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）；⑤預(yù)防措施：流行季節(jié)避免帶兒童去人群密集處，接觸麻疹患者后5天內(nèi)注射免疫球蛋白可預(yù)防發(fā)病。九、患者男性，50歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。患者2小時(shí)前搬運(yùn)重物時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，無(wú)嘔吐，疼痛向左肩背部放射，含服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）后無(wú)緩解。既往有高血壓病史8年（最高160/100mmHg），規(guī)律服用厄貝沙坦150mgqd，血壓控制在130/85mmHg左右；吸煙史25年（1包/日），少量飲酒。查體：T36.7℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌鈣蛋白I2.5ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.急性期的首要治療措施是什么？護(hù)理上需如何配合？3.若患者行PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）術(shù)后，需觀(guān)察哪些并發(fā)癥？答案：1.最可能的診斷是ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①誘因：搬運(yùn)重物（體力活動(dòng)增加心肌耗氧）；②癥狀：胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，硝酸甘油無(wú)效（區(qū)別于心絞痛）；③心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁心肌梗死定位）；④心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I顯著升高（心肌細(xì)胞壞死的特異性指標(biāo)）。2.急性期首要治療措施是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（再灌注治療），首選PCI（若能在90分鐘內(nèi)完成）。護(hù)理配合：①快速評(píng)估：確認(rèn)發(fā)病時(shí)間（＜12小時(shí)，最佳6小時(shí)內(nèi)）、有無(wú)禁忌證（如近期腦出血）；②術(shù)前準(zhǔn)備：緊急抽血（血常規(guī)、凝血、心肌酶），建立靜脈通路（上肢粗直靜脈），備皮（雙側(cè)腹股溝或橈動(dòng)脈穿刺部位），指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便（術(shù)后需臥床）；③術(shù)中配合：與導(dǎo)管室護(hù)士交接患者，攜帶心電圖、肌鈣蛋白結(jié)果；④術(shù)后護(hù)理：穿刺點(diǎn)護(hù)理（橈動(dòng)脈穿刺用加壓止血器，每2小時(shí)放氣1次，觀(guān)察手部血運(yùn)；股動(dòng)脈穿刺砂袋壓迫6小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)）；⑤監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀(guān)察ST段回落情況、有無(wú)心律失常如室速），每30分鐘測(cè)BP（避免低血壓影響冠脈灌注）；⑥用藥護(hù)理：術(shù)后立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），觀(guān)察有無(wú)出血（牙齦、穿刺點(diǎn)）。3.PCI術(shù)后需觀(guān)察的并發(fā)癥：①出血：穿刺點(diǎn)出血（局部滲血、瘀斑）、消化道出血（黑便）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識(shí)改變）；②心律失常：室性早搏（警惕室顫）、房室傳導(dǎo)阻滯（下壁心梗易發(fā)生）；③支架內(nèi)血栓：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)，表現(xiàn)為胸痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高；④急性血管閉塞：PCI失敗或夾層，需緊急再次介入；⑤對(duì)比劑腎?。盒g(shù)后24-48小時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐（對(duì)比劑導(dǎo)致腎小管損傷），鼓勵(lì)患者多飲水（2000-3000ml/日），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液；⑥迷走反射：多見(jiàn)于股動(dòng)脈穿刺，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、面色蒼白、出冷汗，立即置平臥位，遵醫(yī)囑靜注阿托品0.5mg、多巴胺；⑦橈動(dòng)脈閉塞：穿刺側(cè)手部發(fā)涼、蒼白、疼痛（Allen試驗(yàn)陽(yáng)性提示血運(yùn)障礙），需及時(shí)處理（溶栓或球囊擴(kuò)張）。十、患者女性，28歲，因“停經(jīng)40天，陰道流血2天，下腹痛1小時(shí)”急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律（28天），末次月經(jīng)2024年3月10日（今日為4月20日）。2天前出現(xiàn)少量陰道流血（少于月經(jīng)量），色暗紅，無(wú)組織物排出，1小時(shí)前突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛，伴肛門(mén)墜脹感，惡心，無(wú)嘔吐。查體