2025年護(hù)師考試的全新思路試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”急診入院，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。護(hù)士評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷、血壓85/50mmHg、心率118次/分，首要的護(hù)理措施是：A.立即建立靜脈通道B.給予高流量吸氧（6-8L/min）C.準(zhǔn)備除顫儀備用D.監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化答案：B解析：患者心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，合并低血壓（休克早期）及交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（皮膚濕冷、心率增快）。急性心梗早期首要措施是改善心肌供氧，高流量吸氧可提高血氧飽和度，緩解心肌缺氧，減輕疼痛和心肌損傷。建立靜脈通道（A）雖重要但非最優(yōu)先；除顫儀（C）用于室顫等致命性心律失常，當(dāng)前未提示；監(jiān)測(cè)心肌酶（D）為實(shí)驗(yàn)室檢查，屬后續(xù)步驟。2.某早產(chǎn)兒（胎齡32周）出生后4小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸68次/分，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽性，聽診雙肺呼吸音減弱。最可能的診斷是：A.新生兒肺炎B.新生兒濕肺C.新生兒肺透明膜病D.新生兒敗血癥答案：C解析：早產(chǎn)兒（尤其胎齡＜34周）因肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏，易發(fā)生肺透明膜?。℉MD），典型表現(xiàn)為出生后2-6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫（呼吸＞60次/分、三凹征、鼻翼扇動(dòng)）、雙肺呼吸音減弱。新生兒肺炎（A）多有感染史，起病較晚；濕肺（B）多見于足月兒，癥狀輕且自限；敗血癥（D）以全身感染中毒癥狀為主，無特異性呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。3.患者女性，45歲，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，服用甲巰咪唑治療2周后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃）、咽痛、乏力，血常規(guī)示白細(xì)胞1.8×10?/L（正常值4-10×10?/L）。此時(shí)護(hù)士應(yīng)首先采取的措施是：A.立即停用甲巰咪唑B.給予物理降溫C.遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物D.進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)答案：A解析：甲巰咪唑的嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏（白細(xì)胞＜2.0×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L），常表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，是致命性并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)需立即停藥（A），并聯(lián)系醫(yī)生處理。物理降溫（B）、升白藥物（C）、咽拭子（D）均為后續(xù)措施，但首要任務(wù)是終止致病因素。4.社區(qū)護(hù)士對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以下哪項(xiàng)屬于“環(huán)境因素”的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)？A.近1年內(nèi)有2次跌倒史B.夜間需頻繁如廁C.服用3種及以上降壓藥D.衛(wèi)生間未安裝扶手答案：D解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括內(nèi)在因素（生理、病理、藥物）和外在因素（環(huán)境）。環(huán)境因素指居住環(huán)境中的不安全設(shè)施，如衛(wèi)生間無扶手（D）、地面濕滑等。A（既往跌倒史）、B（夜間如廁需求）、C（多重用藥）均屬內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素。5.患者男性，50歲，因“急性胰腺炎”入院，醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入。護(hù)士在用藥護(hù)理中錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)格控制泵入速度（250μg/h）B.藥液需現(xiàn)用現(xiàn)配C.更換藥液時(shí)保持輸液連續(xù)性D.若漏液至皮下，局部熱敷答案：D解析：生長(zhǎng)抑素為人工合成肽類激素，對(duì)局部組織有刺激作用，外滲后應(yīng)避免熱敷（可能加速藥物吸收，加重刺激），正確處理為立即停止注射，回抽滲液，局部冷敷并報(bào)告醫(yī)生。其余選項(xiàng)均正確：泵速需嚴(yán)格控制（A）以維持血藥濃度；藥液不穩(wěn)定需現(xiàn)配（B）；中斷給藥可能影響療效（C）。6.某孕婦孕38周，規(guī)律宮縮10小時(shí)，宮口開至6cm，胎心監(jiān)護(hù)顯示變異減速，基線135次/分，變異振幅5次/分。護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是：A.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備B.指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位并吸氧C.靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮D.陰道檢查評(píng)估胎頭位置答案：B解析：變異減速多因臍帶受壓引起，常見處理為改變體位（左側(cè)臥位可減輕子宮對(duì)下腔靜脈壓迫，增加胎盤血流）、吸氧（提高胎兒血氧）。剖宮產(chǎn)（A）為嚴(yán)重胎兒窘迫（如基線變異消失、晚期減速）的措施；縮宮素（C）會(huì)加重宮縮，可能加劇臍帶受壓；陰道檢查（D）可評(píng)估產(chǎn)程，但非首要。7.患者女性，70歲，診斷為“阿爾茨海默?。ㄖ卸龋?，家屬主訴其近日頻繁出現(xiàn)“夜間游蕩、大喊大叫”。護(hù)士對(duì)家屬的指導(dǎo)中錯(cuò)誤的是：A.夜間保持房間光線柔和B.白天增加患者活動(dòng)量C.睡前避免飲用咖啡D.夜間鎖門防止患者外出答案：D解析：中度AD患者存在認(rèn)知障礙和行為異常（日落綜合征），護(hù)理原則為減少環(huán)境刺激、建立規(guī)律作息。鎖門（D）可能導(dǎo)致患者因無法外出而焦慮，甚至嘗試強(qiáng)行開門導(dǎo)致跌倒。其余選項(xiàng)正確：柔和光線（A）減少視覺干擾；白天活動(dòng)（B）幫助夜間入睡；避免咖啡因（C）減少興奮。8.患者男性，35歲，因“開放性骨折”行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后3天，體溫38.5℃，切口紅腫、有膿性分泌物，血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L。最可能的致病菌是：A.金黃色葡萄球菌B.銅綠假單胞菌C.大腸埃希菌D.肺炎克雷伯菌答案：A解析：開放性骨折術(shù)后切口感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌（A），尤其社區(qū)獲得性感染；銅綠假單胞菌（B）多見于院內(nèi)長(zhǎng)期感染或免疫力低下者；大腸埃希菌（C）常見于腹腔感染；肺炎克雷伯菌（D）多見于呼吸道感染。9.患者女性，28歲，產(chǎn)后3天，主訴乳房脹痛、局部紅腫，體溫37.8℃。護(hù)士指導(dǎo)其緩解癥狀的措施中，錯(cuò)誤的是：A.哺乳前熱敷乳房3-5分鐘B.每次哺乳盡量排空乳汁C.暫停患側(cè)乳房哺乳D.佩戴松緊適宜的哺乳文胸答案：C解析：產(chǎn)后乳房脹痛伴低熱（＜38.5℃）多為乳汁淤積，未形成膿腫時(shí)無需暫停哺乳（C錯(cuò)誤），反而應(yīng)頻繁哺乳或吸奶器排空乳汁（B正確）。哺乳前熱敷（A）可促進(jìn)乳汁排出；合適文胸（D）可支撐乳房，減輕脹痛。10.患者男性，60歲，診斷為“慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L（正常22-27mmol/L）。該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒C.單純呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代償期答案：D解析：患者pH＜7.35（酸中毒），PaCO?＞45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO??＞27mmol/L（腎臟代償性重吸收HCO??）。慢性呼酸時(shí)，HCO??代償范圍為：ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58，本例ΔPaCO?=68-40=28，ΔHCO??=0.35×28=9.8，預(yù)計(jì)HCO??=24+9.8=33.8±5.58（28.22-39.38），實(shí)際HCO??30mmol/L在此范圍內(nèi)，故為呼吸性酸中毒代償期（D）。11.某糖尿病患者使用胰島素筆注射門冬胰島素（速效），正確的注射時(shí)間是：A.餐前5-10分鐘B.餐前30分鐘C.餐后立即D.餐后1小時(shí)答案：A解析：門冬胰島素為速效胰島素類似物，起效時(shí)間5-15分鐘，峰值1-2小時(shí)，需在餐前5-10分鐘注射（A），以匹配餐后血糖高峰。常規(guī)胰島素（短效）需餐前30分鐘注射（B）。12.患者女性，40歲，因“子宮肌瘤”行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后6小時(shí)主訴腹脹。護(hù)士評(píng)估發(fā)現(xiàn)腸鳴音2次/分，無肛門排氣。最主要的護(hù)理措施是：A.鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)B.遵醫(yī)囑給予肛管排氣C.腹部順時(shí)針按摩D.暫時(shí)禁食禁飲答案：A解析：術(shù)后腹脹多因麻醉抑制腸道蠕動(dòng)、活動(dòng)減少所致。早期下床活動(dòng)（A）可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，是最有效的措施。肛管排氣（B）、腹部按摩（C）為輔助方法；禁食（D）僅在腸梗阻時(shí)使用，本例未提示梗阻。13.患者男性，25歲，因“一氧化碳中毒”入院，查碳氧血紅蛋白（COHb）45%。首要的治療措施是：A.高壓氧艙治療B.靜脈輸注甘露醇C.給予地塞米松D.鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min）答案：A解析：COHb＞40%為重度中毒，高壓氧治療（A）可加速COHb解離，增加血氧含量，是首選措施。鼻導(dǎo)管吸氧（D）效果遠(yuǎn)低于高壓氧；甘露醇（B）用于腦水腫；激素（C）為輔助治療。14.某新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分：心率105次/分（2分），呼吸淺慢不規(guī)則（1分），肌張力四肢稍屈（1分），喉反射無（0分），皮膚顏色軀干紅、四肢紫（1分）。總分是：A.3分B.4分C.5分D.6分答案：C解析：Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：心率＞100次/分（2分），呼吸佳（2分）、淺慢（1分）、無（0分）；肌張力四肢活動(dòng)（2分）、稍屈（1分）、松弛（0分）；喉反射咳嗽/惡心（2分）、皺眉（1分）、無（0分）；皮膚顏色全身紅（2分）、軀干紅四肢紫（1分）、全身紫/白（0分）。本例各項(xiàng)目得分：2+1+1+0+1=5分（C）。15.患者女性，55歲，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤（MTX）。護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.肝功能（ALT、AST）B.空腹血糖C.血清電解質(zhì)D.甲狀腺功能答案：A解析：MTX的主要不良反應(yīng)為肝毒性（可致肝纖維化、肝硬化），需定期監(jiān)測(cè)肝功能（A）。其余選項(xiàng)：血糖（B）與MTX無關(guān)；電解質(zhì)（C）多見于利尿劑等藥物；甲狀腺功能（D）與自身免疫病相關(guān)，但非MTX監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。16.患者男性，80歲，因“股骨頸骨折”行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后護(hù)士指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練，錯(cuò)誤的是：A.術(shù)后第1天開始踝泵運(yùn)動(dòng)B.術(shù)后第3天在助行器輔助下部分負(fù)重行走C.避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收超過中線D.睡眠時(shí)雙腿間放置軟枕答案：B解析：人工股骨頭置換術(shù)后康復(fù)：術(shù)后1-2天可開始踝泵（A）；術(shù)后3-5天可坐起（床頭抬高＜45°）；術(shù)后1周在助行器輔助下部分負(fù)重（B錯(cuò)誤，應(yīng)為術(shù)后1周而非3天）。避免內(nèi)收（C）、雙腿間軟枕（D）可預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。17.患者女性，30歲，孕1產(chǎn)0，孕39周，規(guī)律宮縮8小時(shí)，宮口開全2小時(shí)，胎頭S+3，矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，大囟門在恥骨聯(lián)合下方。此時(shí)胎方位是：A.枕左前（LOA）B.枕右前（ROA）C.枕后位（OP）D.橫位答案：C解析：胎方位判斷：矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，提示胎頭為枕橫位或枕后位；大囟門（前囟）在恥骨聯(lián)合下方，說明枕骨（后囟）位于骶骨方向，故為枕后位（OP，C）。LOA（A）時(shí)前囟應(yīng)在母體骨盆左后方，ROA（B）類似；橫位（D）矢狀縫與骨盆橫徑一致。18.患者男性，65歲，因“上消化道出血”入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷。護(hù)士遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，判斷補(bǔ)液量足夠的最可靠指標(biāo)是：A.尿量＞30ml/hB.收縮壓＞90mmHgC.中心靜脈壓（CVP）6-12cmH?OD.心率＜100次/分答案：C解析：休克患者補(bǔ)液時(shí)，CVP（反映右心前負(fù)荷）結(jié)合血壓可更準(zhǔn)確判斷血容量：CVP低、血壓低提示血容量不足；CVP正常、血壓低提示心功能不全或血容量不足；CVP高、血壓低提示心功能不全。尿量（A）、血壓（B）、心率（D）受其他因素影響（如腎功能、藥物），CVP（C）更可靠。19.患者女性，28歲，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，長(zhǎng)期服用潑尼松（20mg/d）。護(hù)士對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，錯(cuò)誤的是：A.需規(guī)律服藥，不可自行減量B.用藥期間需補(bǔ)充鈣劑和維生素DC.避免突然停藥，防止反跳D.可與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)用增強(qiáng)療效答案：D解析：SLE患者長(zhǎng)期使用激素時(shí)，聯(lián)用NSAIDs（D錯(cuò)誤）會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎。其余正確：激素需規(guī)律使用（A）；長(zhǎng)期使用易致骨質(zhì)疏松，需補(bǔ)鈣（B）；突然停藥可誘發(fā)腎上腺危象（C）。20.某早產(chǎn)兒（出生體重1500g）入住NICU，護(hù)士為其進(jìn)行暖箱護(hù)理，正確的箱溫設(shè)置依據(jù)是：A.出生體重和日齡B.胎齡和心率C.體溫和呼吸頻率D.血糖和血氧飽和度答案：A解析：早產(chǎn)兒暖箱溫度根據(jù)出生體重和日齡設(shè)定（A）：體重＜1000g者，箱溫34-36℃；1000-1500g者，32-34℃；1500-2000g者，30-32℃，并隨日齡增加逐漸降低。其他選項(xiàng)（B、C、D）為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，非箱溫設(shè)定依據(jù)。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.患者男性，50歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥包括：A.穿刺部位出血B.支架內(nèi)血栓形成C.急性左心衰竭D.迷走神經(jīng)反射E.低血糖答案：ABCD解析：PCI術(shù)后并發(fā)癥：穿刺部位出血（A，尤其股動(dòng)脈穿刺）、支架內(nèi)血栓（B，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)高發(fā)）、急性心衰（C，大面積心梗后心肌收縮力下降）、迷走反射（D，因疼痛或血容量不足誘發(fā)）。低血糖（E）多見于糖尿病患者使用胰島素時(shí)，非PCI常規(guī)并發(fā)癥。2.護(hù)士為“肝硬化腹水”患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，正確的內(nèi)容包括：A.每日鈉鹽攝入＜2gB.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（1.5g/kg/d）C.多吃香蕉、橙子等含鉀食物D.限制每日水?dāng)z入＜1000ml（血鈉＜125mmol/L時(shí)）E.避免粗糙、堅(jiān)硬食物答案：ABCDE解析：肝硬化腹水飲食：限鈉（＜2g/d，A）、限水（血鈉＜125mmol/L時(shí)＜1000ml/d，D）；優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d，B）；補(bǔ)鉀（C，防利尿劑致低鉀）；避免粗糙食物（E，防食管胃底靜脈曲張破裂）。3.關(guān)于“新生兒黃疸”的護(hù)理，正確的措施有：A.母乳性黃疸需暫停母乳喂養(yǎng)B.藍(lán)光治療時(shí)保護(hù)患兒雙眼C.監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化D.保持大便通暢（口服益生菌）E.嚴(yán)重溶血時(shí)準(zhǔn)備換血治療答案：BCDE解析：母乳性黃疸（A錯(cuò)誤）無需暫停母乳，可少量多次喂養(yǎng)；藍(lán)光治療需護(hù)目（B）；監(jiān)測(cè)膽紅素（C）；通便（D，減少腸肝循環(huán)）；溶血患兒需換血（E）。4.患者女性，30歲，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，護(hù)士配合醫(yī)生急救時(shí)應(yīng)采取的措施包括：A.立即置患者于側(cè)臥位B.解開衣領(lǐng)、腰帶C.用壓舌板強(qiáng)行撬開緊閉的牙關(guān)D.遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮E.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)答案：ABDE解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理：側(cè)臥位（A）防誤吸；解開約束（B）；地西泮（D）為首選藥；監(jiān)護(hù)（E）。強(qiáng)行撬牙關(guān)（C）可能損傷牙齒或舌，應(yīng)放置牙墊（不可強(qiáng)行）。5.患者男性，75歲，因“股骨轉(zhuǎn)子間骨折”臥床，護(hù)士需警惕的并發(fā)癥有：A.壓瘡B.深靜脈血栓（DVT）C.墜積性肺炎D.尿路感染E.廢用性肌萎縮答案：ABCDE解析：長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥包括壓瘡（A）、DVT（B）、肺炎（C）、尿路感染（D）、肌萎縮（E），均需預(yù)防。6.護(hù)士為“糖尿病足”患者進(jìn)行足部護(hù)理指導(dǎo)，正確的內(nèi)容包括：A.每日用溫水（＜40℃）清洗雙腳B.修剪指甲時(shí)橫向修剪，避免損傷C.選擇寬松、透氣的棉質(zhì)襪子D.冬季使用熱水袋保暖時(shí)水溫＜50℃E.出現(xiàn)水皰時(shí)自行用針挑破答案：AC解析：糖尿病足護(hù)理：溫水洗足（A）；指甲修剪平剪（B錯(cuò)誤，應(yīng)平剪后磨圓）；棉質(zhì)襪子（C）；禁用熱水袋（D錯(cuò)誤，易燙傷）；水皰需就醫(yī)處理（E錯(cuò)誤）。7.患者女性，25歲，孕32周，診斷為“妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）”，護(hù)士需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)有：A.血壓B.24小時(shí)尿蛋白定量C.胎心監(jiān)護(hù)D.血小板計(jì)數(shù)E.肝功能（ALT、AST）答案：ABCDE解析：子癇前期監(jiān)測(cè)：血壓（A）、尿蛋白（B）、胎兒情況（C）、血小板（D，警惕HELLP綜合征）、肝功能（E，HELLP表現(xiàn)）。8.關(guān)于“急性胰腺炎”患者的疼痛護(hù)理，正確的措施有：A.協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位B.遵醫(yī)囑使用哌替啶鎮(zhèn)痛C.持續(xù)胃腸減壓D.進(jìn)食少量清淡流質(zhì)E.按摩腹部緩解疼痛答案：ABC解析：急性胰腺炎疼痛護(hù)理：彎腰側(cè)臥位（A）；哌替啶（B，禁用嗎啡，因收縮Oddi括約?。?；胃腸減壓（C）。需禁食（D錯(cuò)誤）；禁止按摩（E錯(cuò)誤，可能加重胰液滲出）。9.護(hù)士為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，正確的措施包括：A.避免用力搔抓皮膚B.每日用肥皂清潔皮膚C.穿寬松棉質(zhì)衣物D.瘙癢嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑用抗組胺藥E.溫水擦浴后涂抹潤(rùn)膚乳答案：ACDE解析：尿毒癥皮膚瘙癢因尿素霜沉積刺激，護(hù)理：避免搔抓（A）；少用肥皂（B錯(cuò)誤，堿性肥皂加重干燥）；棉質(zhì)衣物（C）；抗組胺藥（D）；潤(rùn)膚乳（E）。10.患者男性，60歲，因“腦梗死”右側(cè)肢體偏癱，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行良肢位擺放，正確的姿勢(shì)有：A.仰臥位時(shí)患側(cè)肩胛下墊軟枕B.患側(cè)臥位時(shí)患肩前伸、肘伸直C.健側(cè)臥位時(shí)患腿下墊枕，保持髖、膝稍屈D.坐位時(shí)背部墊軟枕，雙足平放于地面E.每2小時(shí)更換一次體位答案：ABCDE解析：良肢位擺放：仰臥位肩胛墊枕（A）防肩后縮；患側(cè)臥位肩前伸（B）防肩內(nèi)收；健側(cè)臥位患腿墊枕（C）防髖外旋；坐位支撐（D）；定時(shí)翻身（E）防壓瘡。三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例1患者女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有“高血壓病史20年”，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥；“2型糖尿病病史15年”，口服二甲雙胍治療，血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP165/100mmHg，神清，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），空腹血糖9.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血肌酐130μmol/L（正常53-106μmol/L）。心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室肥大。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（6分）2.列出目前主要的護(hù)理診斷（至少4個(gè)）。（8分）3.針對(duì)該患者的水腫，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？（6分）答案11.初步診斷：慢性心力衰竭（全心衰竭）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。依據(jù)：①心衰：反復(fù)胸悶氣促10年（慢性病程），加重伴雙下肢水腫（右心衰竭表現(xiàn)）；半臥位、口唇發(fā)紺、雙肺濕啰音（左心衰竭肺淤血）；頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫（右心衰竭體循環(huán)淤血）；NT-proBNP顯著升高（心衰標(biāo)志物）。②高血壓：BP165/100mmHg（≥160/100mmHg為3級(jí)），伴心衰、糖尿病（極高危）。③糖尿病：既往病史，空腹血糖9.2mmol/L（＞7.0mmol/L）。2.主要護(hù)理診斷：①氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)；②體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)；③活動(dòng)無耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、心律失常；⑤知識(shí)缺乏：缺乏高血壓、糖尿病及心衰自我管理知識(shí)。3.水腫護(hù)理措施：①監(jiān)測(cè)體重：每日晨起空腹、排尿后測(cè)量，記錄24小時(shí)出入量（入量≤出量+500ml）；②限鹽限水：鈉鹽＜2g/d，飲水量＜1500ml/d（根據(jù)血鈉調(diào)整）；③抬高雙下肢：臥床時(shí)抬高15-30°，促進(jìn)靜脈回流；④皮膚護(hù)理：避免受壓（每2小時(shí)翻身），保持皮膚清潔干燥，觀察有無壓瘡；⑤用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），監(jiān)測(cè)血鉀（補(bǔ)充氯化鉀或含鉀食物如香蕉）；⑥觀察水腫變化：記錄水腫范圍、程度（指壓后凹陷恢復(fù)時(shí)間）。案例2患兒男性，2歲，因“發(fā)熱3天，皮疹1天”入院。3天前無誘因發(fā)熱（T39.5℃），伴咳嗽、流涕，無嘔吐、腹瀉。1天前耳后、頸部出現(xiàn)紅色斑丘疹，逐漸波及面部、軀干，今日就診時(shí)皮疹已蔓延至四肢。查體：T39.0℃，P120次/分，R30次/分，神清，精神稍差，耳后、頸部、軀干可見紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，口腔頰黏膜可見白色小點(diǎn)（周圍有紅暈）。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%。問題：1.該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？（6分）2.列出主要的護(hù)理措施（至少6項(xiàng)）。（8分）3.如何對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育？（6分）答案21.診斷：麻疹。依據(jù)：①流行病學(xué)：發(fā)熱3天出疹（熱盛疹出）；②典型表現(xiàn)：口腔柯氏斑（頰黏膜白色小點(diǎn)）；皮疹順序（耳后→頸部→面部→軀干→四肢）；疹間皮膚正常；③血常規(guī)：白細(xì)胞正常、淋巴細(xì)胞升高（病毒感染特點(diǎn)）。2.護(hù)理措施：①發(fā)熱護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），體溫＞39.5℃時(shí)予溫水擦?。ń镁凭猎?，避免刺激皮膚），避免強(qiáng)行降溫（影響出疹）；②皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，剪短患兒指甲（防抓撓），皮疹瘙癢時(shí)涂爐甘石洗劑；③口腔護(hù)理：用生理鹽水或3%碳酸氫鈉溶液清潔口腔（防繼發(fā)感染），觀察柯氏斑變化；④眼部護(hù)理：用生理鹽水清洗眼部分泌物（麻疹病毒可侵犯結(jié)膜），避免強(qiáng)光刺激；⑤呼吸道隔離：住單人病房，醫(yī)護(hù)人員接觸時(shí)戴口罩，限制家屬探視（隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長(zhǎng)至10天）；⑥病情觀察：監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)、呼吸（警惕肺炎、喉炎等并發(fā)癥），觀察皮疹消退情況（正常3-5天消退，遺留色素沉著）。3.健康教育：①隔離指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)患兒需隔離至出疹后5天，避免去人群密集場(chǎng)所，家中保持通風(fēng)；②消毒方法：患兒衣物、玩具用含氯消毒液浸泡或陽光下暴曬；③飲食指導(dǎo)：給予清淡、易消化流質(zhì)/半流質(zhì)（如米湯、粥），補(bǔ)充維生素A（預(yù)防角膜軟化）；④并發(fā)癥識(shí)別：如出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸急促、犬吠樣咳嗽、煩躁或嗜睡，及時(shí)就醫(yī)（提示肺炎、喉炎、腦炎）；⑤預(yù)防接種：強(qiáng)調(diào)麻疹疫苗的重要性（8月齡首劑，18-24月齡加強(qiáng)），未接種者接觸麻疹患者后72小時(shí)內(nèi)注射免疫球蛋白。案例3患者男性，45歲，因“突發(fā)上腹痛6小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無嘔血，未排便排氣。查體