2025年兒科醫(yī)生查房記錄模板范文今日查房重點(diǎn)查看了本科室?guī)孜换純旱牟∏檫M(jìn)展及恢復(fù)情況，與管床醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行了充分交流，并根據(jù)患兒最新?tīng)顩r調(diào)整治療方案。以下是對(duì)各患兒具體情況的詳細(xì)記錄?；純阂唬篬姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒肺炎-現(xiàn)病史：患兒因發(fā)熱、咳嗽5天入院。體溫最高達(dá)39.5℃，伴有陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出。入院時(shí)精神稍差，呼吸稍促。-查體：體溫38.2℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分。神志清，精神一般，呼吸尚平穩(wěn)，可見(jiàn)輕度三凹征?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。-輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%。C反應(yīng)蛋白20mg/L。胸部X線片顯示雙肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)斑片狀陰影。-治療經(jīng)過(guò)：入院后給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索化痰、布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入等治療。目前患兒體溫較前有所下降，波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，咳嗽次數(shù)較前減少，痰液變稀，較易咳出。-今日查房情況：患兒精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.8℃，呼吸平穩(wěn)，三凹征消失。雙肺濕啰音較前減少。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)拍背促進(jìn)痰液排出。囑家長(zhǎng)多給患兒喂水，保持呼吸道濕潤(rùn)。-病情評(píng)估：患兒病情較前好轉(zhuǎn)，處于恢復(fù)期。但仍需密切觀察體溫、咳嗽及肺部體征變化，警惕病情反復(fù)。-下一步治療計(jì)劃：-繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉抗感染，療程根據(jù)病情決定，一般為7-10天。-氨溴索化痰治療，可根據(jù)痰液情況調(diào)整劑量。-繼續(xù)給予布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入，每日2-3次，以減輕氣道炎癥，緩解咳嗽。-加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖，避免再次受涼?；純憾篬姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒腹瀉病伴中度脫水-現(xiàn)病史：患兒因腹瀉3天入院，每日大便8-10次，為黃色稀水樣便，量較多，無(wú)膿血及黏液。伴有嘔吐，每日3-4次，為胃內(nèi)容物。精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩及前囟凹陷，哭時(shí)淚少，尿量明顯減少。-查體：體溫37.2℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分。神志清，精神差，皮膚干燥，彈性差。眼窩及前囟明顯凹陷，口唇黏膜干燥，哭時(shí)無(wú)淚。心率130次/分，律齊，心音稍低鈍。腹軟，腸鳴音活躍。四肢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。-輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞百分比40%。血生化：血鈉132mmol/L，血鉀3.0mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15mmol/L。大便常規(guī)：未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，可見(jiàn)脂肪球。-治療經(jīng)過(guò)：入院后立即給予靜脈補(bǔ)液糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)給予蒙脫石散止瀉、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。經(jīng)過(guò)2天的治療，患兒腹瀉次數(shù)較前減少，每日4-6次，嘔吐停止，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，皮膚彈性有所恢復(fù)，眼窩及前囟凹陷減輕，尿量較前增多。-今日查房情況：患兒精神狀態(tài)明顯改善，皮膚彈性基本恢復(fù)正常，眼窩及前囟無(wú)明顯凹陷。大便次數(shù)進(jìn)一步減少，每日2-3次，仍為稀便。繼續(xù)目前治療方案，適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)液量。-病情評(píng)估：患兒脫水已基本糾正，腹瀉癥狀明顯改善，但腸道功能尚未完全恢復(fù)。-下一步治療計(jì)劃：-繼續(xù)給予蒙脫石散止瀉，根據(jù)大便情況逐漸減量至停藥。-雙歧桿菌四聯(lián)活菌片繼續(xù)服用，以調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。-調(diào)整飲食，給予易消化的食物，如米湯、面條等，逐漸過(guò)渡到正常飲食。-密切觀察大便次數(shù)、性狀及患兒精神狀態(tài)、尿量等變化?；純喝篬姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒急性扁桃體炎-現(xiàn)病史：患兒因發(fā)熱、咽痛2天入院。體溫最高達(dá)39℃，吞咽時(shí)咽痛明顯加重，伴有流涎、拒食。-查體：體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分。神志清，精神欠佳，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)白色膿性分泌物。頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑約0.5-1.0cm，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，有壓痛。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。-輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比15%。C反應(yīng)蛋白30mg/L。-治療經(jīng)過(guò)：入院后給予青霉素鈉抗感染、布洛芬退熱等治療。目前患兒體溫較前有所下降，波動(dòng)在37.5-38.5℃之間，咽痛癥狀較前減輕，能少量進(jìn)食。-今日查房情況：患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體溫37.6℃，咽部充血減輕，雙側(cè)扁桃體腫大較前縮小，表面膿性分泌物減少。頸部淋巴結(jié)腫大及壓痛較前減輕。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)口腔護(hù)理。-病情評(píng)估：患兒病情較前好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)抗感染治療，防止病情反復(fù)。-下一步治療計(jì)劃：-繼續(xù)使用青霉素鈉抗感染，療程一般為10天，以徹底清除病原菌，防止并發(fā)癥的發(fā)生。-若體溫再次升高超過(guò)38.5℃，可給予布洛芬退熱治療。-用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，每日3-4次，保持口腔清潔，促進(jìn)咽部炎癥消退。-鼓勵(lì)患兒多飲水，給予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物?；純核模篬姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒過(guò)敏性紫癜-現(xiàn)病史：患兒因雙下肢皮膚紫癜4天入院，伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛。紫癜初起為紫紅色斑丘疹，高出皮膚表面，壓之不褪色，逐漸融合成片。腹痛為陣發(fā)性絞痛，以臍周為主，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉。關(guān)節(jié)痛主要累及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，活動(dòng)受限。-查體：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分。神志清，精神可。雙下肢伸側(cè)可見(jiàn)密集分布的紫紅色斑丘疹，部分融合成片，邊界清楚。腹部平軟，臍周有輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛明顯，活動(dòng)受限。-輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血小板計(jì)數(shù)正常。尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（+）。凝血功能正常。-治療經(jīng)過(guò)：入院后給予潑尼松抗炎、氯雷他定抗過(guò)敏、西咪替丁保護(hù)胃黏膜等治療。同時(shí)，囑患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。經(jīng)過(guò)3天的治療，患兒雙下肢紫癜顏色變淺，部分開(kāi)始消退，腹痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)痛減輕，活動(dòng)較前改善。-今日查房情況：患兒精神狀態(tài)良好，雙下肢紫癜大部分消退，僅遺留少量淡紅色斑點(diǎn)。腹痛基本消失，關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹及壓痛，活動(dòng)自如。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-），潛血（±）。繼續(xù)目前治療方案，逐漸減少潑尼松劑量。-病情評(píng)估：患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，但仍需密切觀察尿常規(guī)變化，警惕紫癜性腎炎的發(fā)生。-下一步治療計(jì)劃：-潑尼松逐漸減量，每周減5mg，直至停藥。減藥過(guò)程中密切觀察病情變化，如有復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)調(diào)整劑量。-繼續(xù)服用氯雷他定抗過(guò)敏治療1-2周，以鞏固療效。-西咪替丁繼續(xù)服用1-2周，保護(hù)胃黏膜，防止激素引起的胃腸道不良反應(yīng)。-定期復(fù)查尿常規(guī)，每周1-2次，觀察有無(wú)蛋白尿、血尿等變化。-繼續(xù)臥床休息1-2周，避免過(guò)早活動(dòng)導(dǎo)致病情反復(fù)?；純何澹篬姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒缺鐵性貧血-現(xiàn)病史：患兒因面色蒼白2個(gè)月入院。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒面色逐漸蒼白，活動(dòng)耐力下降，易疲倦，食欲減退。-查體：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分。神志清，精神欠佳，面色、口唇、甲床蒼白。心率100次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音。肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及。-輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，平均紅細(xì)胞體積65fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量20pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度300g/L。血清鐵5μmol/L，鐵蛋白10μg/L。-治療經(jīng)過(guò)：入院后給予硫酸亞鐵口服液補(bǔ)鐵、維生素C促進(jìn)鐵吸收等治療。同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)調(diào)整患兒飲食，增加富含鐵的食物攝入，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆類等。經(jīng)過(guò)1周的治療，患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲有所增加。-今日查房情況：患兒面色較前紅潤(rùn)，精神狀態(tài)良好，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白75g/L，較前有所上升。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。-病情評(píng)估：患兒對(duì)補(bǔ)鐵治療反應(yīng)良好，病情有所改善，但仍需繼續(xù)補(bǔ)鐵治療，直至血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑2-3個(gè)月，以補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵。-下一步治療計(jì)劃：-繼續(xù)服用硫酸亞鐵口服液，根據(jù)血紅蛋白上升情況調(diào)整劑量。-維生素C繼續(xù)服用，促進(jìn)鐵的吸收。-加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，保證患兒攝入足夠的富含鐵的食物，同時(shí)注意食物的搭配，提高鐵的吸收率。-定期復(fù)查血常規(guī)，每2-4周復(fù)查一次，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞等指標(biāo)的變化。患兒六：[姓名]，[年齡]，性別[男/女]-入院診斷：小兒癲癇-現(xiàn)病史：患兒因反復(fù)抽搐發(fā)作3次入院。抽搐發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解。發(fā)作間期患兒精神、智力發(fā)育正常。-查體：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分。神志清，精神可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。-輔助檢查：腦電圖：可見(jiàn)癇樣放電。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。-治療經(jīng)過(guò)：入院后給予丙戊酸鈉抗癲癇治療，初始劑量為每日15mg/kg，分2次口服。目前患兒未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作。-今日查房情況：患兒精神狀態(tài)良好，無(wú)抽搐發(fā)作。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，監(jiān)測(cè)血藥濃度。-病情評(píng)估：患兒目前癲癇發(fā)作得到控制，但需要長(zhǎng)期規(guī)律服用抗癲癇藥物，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝腎功能，以調(diào)整藥物劑量，確保治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。-下一步治療計(jì)劃：-繼續(xù)服用丙戊酸鈉，維持當(dāng)前劑量，觀察病情變化。-定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量，使血藥濃度維持在有效治療范圍內(nèi)。-定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，每3-6個(gè)月復(fù)查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥