2025年老年頸椎病中醫(yī)病歷模板范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[退休前職業(yè)]婚育情況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現住址：[詳細住址]聯系電話：[具體號碼]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：患者本人主訴反復頸部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天?，F病史患者自述于[具體年份]無明顯誘因下出現頸部疼痛，疼痛性質為酸痛，程度時輕時重，勞累及長時間低頭后癥狀加重，休息后可稍有緩解。當時未予以重視，未行系統(tǒng)診治。此后頸部疼痛癥狀反復發(fā)作，每遇勞累、受寒等因素誘發(fā)。約[X]年前，患者逐漸出現雙側上肢麻木感，以右側為甚，麻木范圍主要集中在拇指、食指及中指，伴有握力減退，曾于當地診所就診，診斷為“頸椎病”，給予按摩、牽引等治療，癥狀有一定程度緩解，但仍時有發(fā)作。近[X]天來，患者因長時間觀看電視節(jié)目，頸部疼痛明顯加重，呈刺痛樣，疼痛向肩部及上肢放射，雙側上肢麻木感亦較前加劇，活動頸部時疼痛及麻木癥狀明顯加重，伴有頭暈、視物旋轉，行走時有踩棉花感，無惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，無肢體無力、大小便失禁等癥狀。為求進一步系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以“頸椎病”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，飲食可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，預防接種史隨當地社會進行。個人史生于本地，久居當地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活作息不規(guī)律，長期低頭看報、看電視，喜臥高枕?；橛愤m齡結婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張。3.專科檢查頸椎生理曲度變直，活動受限，前屈15°，后伸10°，側屈左右各15°，旋轉左右各20°。C4-C7棘突及棘突旁壓痛明顯，以右側為甚，可向肩部及上肢放射。雙側上肢皮膚感覺減退，以右側拇指、食指、中指明顯，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，雙側霍夫曼征（+），雙側巴氏征（-）。臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+）。4.脊柱四肢脊柱無側彎，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動正常。5.神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征（-）。輔助檢查1.X線檢查頸椎正側位片顯示：頸椎生理曲度變直，C4-C7椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，鉤椎關節(jié)增生。2.CT檢查頸椎CT平掃示：C4-5、C5-6、C6-7椎間盤突出，硬膜囊受壓，脊髓輕度受壓。3.MRI檢查頸椎MRI示：C4-5、C5-6、C6-7椎間盤突出，T2WI像上可見脊髓內高信號影，提示脊髓有損傷。中醫(yī)辨病辨證依據1.辨病依據根據患者反復頸部疼痛伴上肢麻木的臨床表現，可歸屬于中醫(yī)“項痹”范疇?！端貑枴つ嬲{論》曰：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用?！被颊吣昀象w衰，肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，復因長期勞損、感受外邪，導致氣血運行不暢，經絡阻滯，不通則痛，故見頸部疼痛；氣血不能濡養(yǎng)四肢，故見上肢麻木。2.辨證依據患者年老體弱，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之長期勞損，氣血瘀滯，故頸部疼痛、上肢麻木。頭暈、視物旋轉，行走時有踩棉花感，為肝腎不足，髓海失充所致。結合舌脈，舌質紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，辨證為肝腎虧虛，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷依據1.患者為老年男性，有反復頸部疼痛伴上肢麻木病史多年，近期癥狀加重。2.頸椎生理曲度變直，活動受限，C4-C7棘突及棘突旁壓痛明顯，雙側上肢皮膚感覺減退，肱二頭肌、肱三頭肌反射減弱，霍夫曼征（+），臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+）。3.影像學檢查提示頸椎骨質增生、椎間盤突出，硬膜囊及脊髓受壓。診斷1.中醫(yī)診斷病名：項痹證型：肝腎虧虛，氣滯血瘀證2.西醫(yī)診斷頸椎病（神經根型、脊髓型混合型）鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷-痿證：痿證以肢體痿軟無力，肌肉萎縮為主要表現，一般無疼痛癥狀。而項痹以頸部疼痛、上肢麻木為主，雖可伴有肢體無力，但程度較輕，且無明顯肌肉萎縮，故可鑒別。-眩暈：眩暈以頭暈、目眩為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐等。項痹雖也可出現頭暈癥狀，但以頸部疼痛、上肢麻木為主要表現，結合頸椎影像學檢查可資鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷-肩周炎：肩周炎主要表現為肩部疼痛及活動受限，疼痛以肩部為主，可放射至上肢，但一般無頸部疼痛及上肢麻木的神經根受壓癥狀。頸椎影像學檢查無頸椎病變表現，故可與頸椎病相鑒別。-頸椎腫瘤：頸椎腫瘤也可出現頸部疼痛、肢體麻木等癥狀，但頸椎腫瘤多有進行性加重的趨勢，伴有消瘦、乏力等全身癥狀，影像學檢查可發(fā)現頸椎骨質破壞等占位性病變，與頸椎病的表現不同，可通過進一步檢查如PET-CT等進行鑒別。診療計劃1.中醫(yī)治療-中藥內服治法：補益肝腎，活血化瘀，通絡止痛。方藥：獨活寄生湯合身痛逐瘀湯加減。獨活15g，桑寄生20g，杜仲15g，牛膝15g，細辛3g，秦艽12g，茯苓15g，肉桂6g，防風12g，川芎12g，人參10g，甘草6g，當歸12g，芍藥15g，干地黃15g，桃仁10g，紅花10g，沒藥10g，五靈脂10g，香附10g，羌活12g，地龍10g。每日1劑，水煎服，分2次溫服。方解：獨活寄生湯中獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎，強筋健骨；細辛、秦艽、防風祛風除濕；茯苓、肉桂、人參、甘草健脾益氣；當歸、芍藥、干地黃養(yǎng)血和營。身痛逐瘀湯中桃仁、紅花、沒藥、五靈脂活血化瘀止痛；香附理氣止痛；羌活、地龍通絡止痛。兩方合用，共奏補益肝腎、活血化瘀、通絡止痛之功。-針灸治療選穴：頸夾脊、風池、天柱、肩髃、曲池、外關、合谷、后溪等。針法：采用平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。方義：頸夾脊穴位于頸部，可疏通頸部氣血；風池、天柱為局部取穴，可祛風通絡止痛；肩髃、曲池、外關、合谷、后溪為遠端取穴，可疏通上肢經絡氣血，緩解上肢麻木癥狀。-推拿按摩患者取俯臥位，先以揉法、滾法、按法等手法放松頸部及肩部肌肉，然后重點按摩風池、天柱、肩井等穴位，以酸脹為度。接著進行頸椎拔伸、微調手法，調整頸椎關節(jié)位置，但操作需輕柔，避免加重脊髓損傷。最后以拍法、擦法結束治療。每周治療3次，每次30分鐘。推拿按摩可緩解頸部肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，調整頸椎關節(jié)位置，減輕椎間盤對神經、脊髓的壓迫。-中藥熏蒸選用乳香、沒藥、木瓜、伸筋草、透骨草、防風、艾葉等中藥，碾碎后裝入布袋，蒸熱后敷于頸部，每次30分鐘，每日1次。中藥熏蒸可借助藥力和熱力，溫通經絡，散寒止痛，促進局部血液循環(huán)。2.西醫(yī)治療-藥物治療給予甲鈷胺片0.5mg，每日3次，口服，以營養(yǎng)神經；布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，口服，以消炎止痛；甘露醇注射液125ml，每日2次，靜脈滴注，連用3天，以減輕脊髓水腫。-牽引治療采用枕頜帶牽引，牽引重量從3kg開始，逐漸增加至6kg，每次牽引30分鐘，每日1次。牽引可拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經、脊髓的壓迫。-康復訓練指導患者進行頸部康復訓練，如頸部前屈、后伸、側屈、旋轉等運動，每次10-15分鐘，每日3-4次?？祻陀柧毧稍鰪婎i部肌肉力量，維持頸椎穩(wěn)定性。護理計劃1.生活起居護理保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度適宜。指導患者保持正確的坐姿和睡姿，避免長時間低頭、伏案工作，選擇合適的枕頭，高度以8-10cm為宜。2.飲食護理給予患者營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，多吃富含蛋白質、維生素及鈣的食物，如牛奶、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜水果等。忌辛辣、油膩、生冷食物。3.病情觀察密切觀察患者頸部疼痛、上肢麻木的變化情況，以及頭暈、視物旋轉等癥狀是否改善。觀察患者的生命體征、肢體活動、感覺等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。4.心理護理患者因病情反復，疼痛、麻木癥狀明顯，容易產生焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持，向患者講解疾病的相關知識和治療方法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。預后評估患者為老年患者，病情較長，頸椎病變較嚴重，脊髓有一定損傷。經過積極的中西醫(yī)結合治療，有望緩