2025年病歷規(guī)范化書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在何時(shí)完成？（）A.接診當(dāng)時(shí)B.接診后1小時(shí)內(nèi)C.接診后2小時(shí)內(nèi)D.患者離院后當(dāng)日2.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的核心內(nèi)容不包括以下哪項(xiàng)？（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者社會(huì)關(guān)系4.搶救記錄的完成時(shí)間要求是（）A.搶救結(jié)束后立即完成B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記5.關(guān)于電子病歷的保存，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.電子病歷歸檔后原則上不得修改B.保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年（門急診）或30年（住院）C.可僅以電子形式保存，無(wú)需打印紙質(zhì)病歷D.需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求6.手術(shù)同意書的簽署主體不包括（）A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者近親屬（患者無(wú)法簽署時(shí)）C.患者授權(quán)的委托人D.實(shí)習(xí)醫(yī)師（經(jīng)患者同意后）7.主訴的書寫要求不包括（）A.簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字B.用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.體現(xiàn)癥狀/體征+時(shí)間D.可記錄病名（如“糖尿病3年”）8.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，住院醫(yī)師記錄的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)需經(jīng)（）審核簽名？A.住院醫(yī)師本人B.上級(jí)醫(yī)師C.科主任D.護(hù)士長(zhǎng)10.病歷中修改記錄時(shí)，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋原內(nèi)容B.直接刪除原內(nèi)容后重寫C.用雙線劃去原內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時(shí)間D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接修改，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括__________和__________。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后__________小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括__________、__________和__________三部分。3.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病以來(lái)的一般情況，如__________、__________、__________、__________等。4.搶救記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情變化情況、__________、__________、__________、__________及參加搶救的人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱等。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后__________內(nèi)完成，由__________主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱、__________、__________、__________等。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供__________身份標(biāo)識(shí)和__________，確保電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作可追溯。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書需包含的核心內(nèi)容。3.試述上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫規(guī)范（要求區(qū)分住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房的不同要求）。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫規(guī)范有何異同？5.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則的具體體現(xiàn)有哪些？四、案例分析題（20分）患者張某，男，56歲，因“反復(fù)上腹部疼痛三年，近一周來(lái)疼痛加重，有時(shí)還會(huì)嘔吐，嘔吐物是胃里的東西，晚上也睡不好，之前在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)，開(kāi)了胃藥但效果不好”于2023年10月15日10:00收入消化內(nèi)科。住院醫(yī)師小王于10月15日16:00完成入院記錄，其中主訴為“反復(fù)上腹部疼痛三年，近一周加重伴嘔吐，影響睡眠”；現(xiàn)病史記錄：“患者三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈隱痛，無(wú)放射，未診治；近一周疼痛加重，餐后明顯，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，每日1-2次，無(wú)嘔血，未就診；自服‘胃藥’（具體不詳）無(wú)效?！笔状尾〕逃涗浻?0月15日20:00完成，內(nèi)容僅包含“病例特點(diǎn)：老年男性，慢性病程，上腹痛伴嘔吐；初步診斷：慢性胃炎；診療計(jì)劃：完善胃鏡、血常規(guī)，抑酸護(hù)胃治療”。10月16日8:00，主治醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師小王書寫，內(nèi)容為“患者腹痛未緩解，建議加用胃腸動(dòng)力藥”，無(wú)主治醫(yī)師簽名。10月17日凌晨2:00患者突發(fā)嘔血約300ml，血壓80/50mmHg，立即搶救，6:00搶救成功，搶救記錄于10月17日10:00完成，記錄中未注明補(bǔ)記時(shí)間。10月18日出院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師小李書寫并簽名。請(qǐng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出上述病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確做法。試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（門急診病歷需接診當(dāng)時(shí)完成）2.C（入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成）3.D（社會(huì)關(guān)系非核心內(nèi)容）4.B（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）5.C（門急診電子病歷至少保存15年，住院30年；需符合條件時(shí)可僅電子保存，但需確保長(zhǎng)期可讀）6.D（實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立簽署手術(shù)同意書資格）7.B（主訴可用患者原話，非必須醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）8.C（死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成）9.B（上級(jí)醫(yī)師需審核簽名）10.C（修改需雙線劃改，保留原記錄，簽名+時(shí)間）二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.8；病例特點(diǎn)；擬診討論（鑒別診斷）；診療計(jì)劃3.飲食；睡眠；體重；大小便情況4.搶救時(shí)間；搶救措施；搶救效果；患者最終轉(zhuǎn)歸5.1周；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；病情摘要；診治經(jīng)過(guò)；死亡原因及死亡診斷6.唯一；可靠的認(rèn)證方式三、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況與患病時(shí)間（具體日期/誘因）；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解/加重因素）；③病情發(fā)展與演變（癥狀的變化或新癥狀出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)或鑒別診斷的陰性癥狀）；⑤診治經(jīng)過(guò)（外院檢查、診斷、治療及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、體重、大小便等）；⑦與本次疾病無(wú)直接關(guān)系但需治療的其他疾病情況（需注明）。2.手術(shù)同意書核心內(nèi)容：①患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)；②手術(shù)名稱和方式、目的、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；③替代醫(yī)療方案及風(fēng)險(xiǎn)；④患者簽署意見(jiàn)及簽名、時(shí)間；⑤醫(yī)師陳述意見(jiàn)及簽名、時(shí)間；⑥若患者無(wú)法簽署，需近親屬或授權(quán)委托人簽署并注明與患者關(guān)系。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范：①住院醫(yī)師記錄：需在查房后及時(shí)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查/治療措施，需上級(jí)醫(yī)師審核簽名；②主治醫(yī)師查房：每周至少2次，記錄對(duì)病情的補(bǔ)充分析、鑒別診斷、診療方案調(diào)整（如調(diào)整用藥、檢查項(xiàng)目），需體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；③主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房：每周至少1次，記錄對(duì)疑難/危重病例的診斷思路、治療原則、預(yù)后評(píng)估，可涉及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，需體現(xiàn)學(xué)術(shù)指導(dǎo)性。4.電子與紙質(zhì)病歷異同：相同點(diǎn)：均需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則；內(nèi)容要求一致（如主訴、現(xiàn)病史、診斷等）；修改需保留原記錄痕跡；簽名需符合法律要求。不同點(diǎn)：電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》）；存儲(chǔ)方式為電子數(shù)據(jù)（需備份）；可設(shè)置權(quán)限管理；部分內(nèi)容（如檢驗(yàn)結(jié)果）可自動(dòng)導(dǎo)入；歸檔后原則上不可修改（特殊情況需審批并記錄修改軌跡）。5.“客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范”的具體體現(xiàn)：-客觀：記錄患者實(shí)際癥狀（如“嘔血300ml”而非“大量嘔血”）；-真實(shí)：避免主觀推斷（如“患者可能有胃炎”改為“患者訴上腹痛，外院曾診斷胃炎”）；-準(zhǔn)確：時(shí)間、數(shù)值精確（如“血壓80/50mmHg”而非“血壓偏低”）；-及時(shí)：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；-完整：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷等全部?jī)?nèi)容；-規(guī)范：使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，日期時(shí)間按“年-月-日時(shí):分”格式（如2023-10-1510:00），簽名清晰可辨。四、案例分析題不規(guī)范之處及正確做法：1.主訴不規(guī)范：原主訴“反復(fù)上腹部疼痛三年，近一周加重伴嘔吐，影響睡眠”超過(guò)20字（實(shí)際28字），且“影響睡眠”屬于一般情況，不應(yīng)作為主訴核心。正確主訴應(yīng)為“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”（簡(jiǎn)潔，突出癥狀+時(shí)間）。2.現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：①未記錄外院具體診療經(jīng)過(guò)（如社區(qū)醫(yī)院的檢查項(xiàng)目、用藥名稱及劑量）；②未描述嘔吐物性質(zhì)（如“嘔吐胃內(nèi)容物，非咖啡樣”）；③未記錄發(fā)病以來(lái)的一般情況（如體重變化）。應(yīng)補(bǔ)充：“曾于社區(qū)醫(yī)院查血常規(guī)未見(jiàn)異常，予‘奧美拉唑20mgqd’口服，癥狀無(wú)緩解；近一周體重下降約2kg”。3.首次病程記錄不完整：缺少“擬診討論（鑒別診斷）”部分。需補(bǔ)充：“需與消化性潰瘍（周期性、節(jié)律性疼痛，胃鏡可鑒別）、胃癌（體重下降、嘔血，需病理確診）等鑒別”。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)簽名：主治醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師書寫后