2025年醫(yī)院病歷書寫規(guī)范培訓試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，住院病歷中首次病程記錄應在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.門急診病歷中“主訴”的書寫要求是（）。A.記錄患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間B.直接書寫初步診斷名稱C.描述患者的既往病史D.記錄家屬代訴的主觀感受3.電子病歷系統(tǒng)中，修改已完成的病歷內(nèi)容時，必須（）。A.刪除原內(nèi)容后重新錄入B.保留原內(nèi)容并標注修改時間、修改人C.由科主任審批后修改D.僅允許主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)師修改4.患者為無民事行為能力人時，手術同意書應由（）簽署。A.患者本人（若意識清醒）B.患者配偶（第一順序法定代理人）C.住院醫(yī)師D.醫(yī)院醫(yī)務科5.搶救記錄的書寫要求是（）。A.搶救結束后立即書寫，若未完成可在24小時內(nèi)補記B.搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間C.由參與搶救的實習醫(yī)師獨立完成D.僅記錄搶救結果，無需記錄具體措施6.病歷中“現(xiàn)病史”的核心內(nèi)容不包括（）。A.發(fā)病誘因及起病情況B.主要癥狀的特點及演變C.患者的經(jīng)濟狀況D.診療經(jīng)過及效果7.死亡記錄應在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當由（）審閱、修改并簽名。A.本醫(yī)療機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.護士長D.患者家屬9.病歷中使用的醫(yī)學術語應遵循（）。A.地方習慣用語B.患者常用口語C.國際疾病分類（ICD-10）標準D.上級醫(yī)師個人習慣10.門診病歷中“處理意見”不包括（）。A.開具的藥物名稱及用法B.建議的輔助檢查項目C.飲食、活動等健康指導D.患者的家庭住址二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水筆C.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.病歷修改時可刮、粘、涂，但需注明修改時間及修改人2.首次病程記錄的內(nèi)容應包括（）。A.病例特點：對病史、體征、輔助檢查進行歸納B.擬診討論：鑒別診斷及依據(jù)C.診療計劃：具體的檢查、治療措施D.患者的社會關系3.知情同意書的必備內(nèi)容包括（）。A.患者病情B.醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風險C.替代醫(yī)療方案及風險D.醫(yī)師的個人學術背景4.死亡病例討論記錄的要求包括（）。A.應在患者死亡后1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持C.記錄討論時間、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務D.僅記錄最終結論，無需記錄討論過程5.電子病歷的保存要求包括（）。A.長期保存，備份介質(zhì)滿足安全存儲要求B.嚴格限制訪問權限，防止篡改、丟失C.歸檔后的電子病歷可僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)版D.電子病歷內(nèi)容應與紙質(zhì)病歷一致三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習醫(yī)師可以獨立完成入院記錄書寫，無需上級醫(yī)師審核簽名。（）2.門急診病歷中，若患者拒絕接受某些檢查或治療，醫(yī)師只需口頭告知，無需在病歷中記錄。（）3.搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)補記，補記時需注明“補記”及具體時間。（）4.電子病歷中，經(jīng)治醫(yī)師可直接修改其他醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容。（）5.患者因昏迷無法簽署知情同意書時，可由其配偶、父母、成年子女等法定代理人依次簽署。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述病歷書寫的“六性原則”及其具體含義。2.首次病程記錄與入院記錄的核心區(qū)別是什么？3.知情同意書簽署過程中，醫(yī)師需履行哪些告知義務？請列舉至少5項。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的一致性要求及法律意義。五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。值班醫(yī)師為實習醫(yī)師李某，未在上級醫(yī)師指導下獨立完成首次病程記錄，僅記錄“患者胸痛，考慮心絞痛”，未分析鑒別診斷及診療計劃。30分鐘后患者突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。家屬查閱病歷時發(fā)現(xiàn)首次病程記錄無上級醫(yī)師簽名，且內(nèi)容不完整。問題：分析該病歷書寫存在哪些違規(guī)點？依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》應如何整改？案例2（13分）：患者王某，女，40歲，因“子宮肌瘤”擬行手術治療。主管醫(yī)師未詳細向患者說明手術風險（如出血、感染、鄰近器官損傷），僅讓患者簽署空白手術同意書，后補填風險內(nèi)容。術后患者出現(xiàn)輸尿管損傷，家屬以“未充分知情”為由起訴。問題：（1）該病例中知情同意書簽署存在哪些違規(guī)行為？（2）結合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，說明醫(yī)師未履行告知義務的法律后果。參考答案一、單項選擇題1.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成）2.A（主訴是患者就診的主要癥狀/體征+持續(xù)時間，不可直接寫診斷）3.B（《電子病歷應用管理規(guī)范》第二十條：修改時需保留原內(nèi)容，標注修改時間、修改人）4.B（無民事行為能力人由法定代理人簽署，順序為配偶、父母、成年子女等）5.B（搶救記錄需在結束后6小時內(nèi)補記，并注明補記時間）6.C（現(xiàn)病史不涉及患者經(jīng)濟狀況）7.C（死亡記錄應在24小時內(nèi)完成）8.A（實習/試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本機構注冊醫(yī)師審核簽名）9.C（醫(yī)學術語需規(guī)范，遵循ICD-10等標準）10.D（處理意見不包括患者家庭住址）二、多項選擇題1.ABC（D錯誤，病歷修改禁止刮、粘、涂，需劃改并簽名）2.ABC（D錯誤，社會關系不屬于首次病程記錄內(nèi)容）3.ABC（D錯誤，醫(yī)師學術背景非必備內(nèi)容）4.ABC（D錯誤，需記錄討論過程及結論）5.ABD（C錯誤，歸檔后若需提供紙質(zhì)版應打印并簽章）三、判斷題1.×（實習醫(yī)師書寫的病歷需上級醫(yī)師審核簽名）2.×（拒絕檢查/治療需在病歷中記錄并由患者/代理人簽名）3.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）4.×（電子病歷需由原書寫醫(yī)師修改，或經(jīng)授權并留痕）5.√（無民事行為能力人由法定代理人依次簽署）四、簡答題1.六性原則：-客觀性：記錄患者真實病情，避免主觀臆斷；-真實性：內(nèi)容與實際診療過程一致，禁止虛構；-準確性：術語、數(shù)據(jù)、時間精確，無歧義；-及時性：按規(guī)范時限完成（如首次病程8小時內(nèi)）；-完整性：涵蓋主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷等全部要素；-規(guī)范性：格式、用語、簽名符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.核心區(qū)別：首次病程記錄是入院后首次對病情的分析總結，重點包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃，強調(diào)分析性；入院記錄是對患者病史、體征、檢查的全面記錄，側重客觀描述，需在24小時內(nèi)完成。3.告知義務（至少5項）：-患者當前病情及發(fā)展趨勢；-擬采取醫(yī)療措施的目的、方法；-醫(yī)療措施的潛在風險及概率（如手術出血風險）；-替代醫(yī)療方案（如藥物治療vs手術）及各自利弊；-不采取任何措施的可能后果；-費用大致范圍（特殊情況需說明）。4.一致性要求及法律意義：電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容必須完全一致，電子病歷需通過可靠電子簽名、時間戳等確保原始性；法律意義：二者均為法定醫(yī)療文書，不一致可能導致舉證困難，影響醫(yī)療糾紛責任判定；確保病歷作為診療依據(jù)的真實性，維護醫(yī)患雙方權益。五、案例分析題案例1分析：違規(guī)點：（1）實習醫(yī)師李某獨立完成首次病程記錄，未由上級醫(yī)師審核簽名（違反《病歷書寫基本規(guī)范》第八條：實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本機構注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名）；（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整，缺乏鑒別診斷（如需排除心梗、主動脈夾層等）及具體診療計劃（如需完善心電圖、心肌酶檢查）（違反第二十二條：首次病程記錄需包含病例特點、擬診討論、診療計劃）；（3）未及時完成搶救記錄（若搶救涉及，需在6小時內(nèi)補記）。整改措施：（1）立即由上級醫(yī)師補審首次病程記錄并簽名；（2）補充鑒別診斷（如急性心肌梗死：持續(xù)胸痛、心電圖ST段抬高；主動脈夾層：撕裂樣痛、血壓差異大）及診療計劃（如急查肌鈣蛋白、床旁超聲）；（3）完善搶救記錄，注明搶救時間、措施及參與人員。案例2分析：（1）違規(guī)行為：-未履行充分告知義務：未詳細說明手術風險（出血、感染、輸尿管損傷等）（違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十三條：需說明醫(yī)療措施的風險）；-簽署空白同意書后補填內(nèi)容：同意書需在患者知情后簽署，禁止事后補填（違反《病歷書寫基本規(guī)范》第十條：知情同意書