2025年過敏門診病歷模板范文大全患者基本信息-姓名：[患者姓名]-性別：[患者性別]-年齡：[具體年齡]-職業(yè)：[患者職業(yè)]-聯(lián)系方式：[手機(jī)號碼]-就診日期：[具體年月日]主訴反復(fù)皮膚瘙癢伴紅斑、風(fēng)團(tuán)發(fā)作[X]月/年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，搔抓后隨即出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異的紅斑、風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，呈淡紅色或蒼白色，邊界清晰。風(fēng)團(tuán)可在數(shù)小時內(nèi)自行消退，但新的風(fēng)團(tuán)又可陸續(xù)出現(xiàn)，此起彼伏。發(fā)作部位不定，以軀干、四肢伸側(cè)較為常見。起初發(fā)作不頻繁，約[X]次/月，未予重視及正規(guī)治療。近[X]天來，因工作勞累、飲食不規(guī)律（具體可能食用了海鮮、辛辣食物等，需詳細(xì)詢問），癥狀明顯加重，發(fā)作頻繁，幾乎每天發(fā)作，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活。曾自行外用爐甘石洗劑，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。既往史-既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。-否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史。-否認(rèn)輸血史。個人史-生于本地，久居本地，無外地長期居住史。-無煙酒等不良嗜好。-平時工作壓力較大，作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。-飲食方面，喜食辛辣、海鮮等食物。家族史家族中無類似皮膚過敏疾病史，無遺傳性疾病史。體格檢查-一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚可見散在分布的大小不等的紅斑、風(fēng)團(tuán)，部分融合成片，色澤淡紅，壓之褪色。風(fēng)團(tuán)表面光滑，無破潰、滲出。以軀干、四肢伸側(cè)為著，頭面部、頸部亦可見少量皮疹。皮膚劃痕征陽性（用鈍器劃皮膚后，沿劃痕出現(xiàn)條狀隆起，伴瘙癢，不久后自行消退）。-淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比7%（高于正常參考范圍，提示可能存在過敏反應(yīng)），血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。-過敏原檢測：采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及血清特異性IgE檢測。結(jié)果顯示，患者對塵螨、花粉、海鮮（如蝦、蟹）等過敏。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)中，對塵螨、花粉的點(diǎn)刺部位出現(xiàn)明顯的風(fēng)團(tuán)及紅暈，直徑大于陽性對照；血清特異性IgE檢測顯示，塵螨、花粉、蝦、蟹的特異性IgE抗體水平升高。診斷-西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹-診斷依據(jù)：-患者有反復(fù)皮膚瘙癢伴紅斑、風(fēng)團(tuán)發(fā)作的病史，病程超過[X]月/年，符合慢性蕁麻疹的病程特點(diǎn)。-皮疹表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)各異的風(fēng)團(tuán)，可自行消退，此起彼伏，皮膚劃痕征陽性，符合蕁麻疹的典型臨床表現(xiàn)。-過敏原檢測提示對塵螨、花粉、海鮮等過敏，支持過敏因素導(dǎo)致的蕁麻疹診斷。-中醫(yī)診斷：癮疹（血虛風(fēng)燥證）-診斷依據(jù)：患者久病體虛，加之工作勞累、作息不規(guī)律，耗傷氣血，導(dǎo)致血虛生風(fēng)。風(fēng)邪侵襲肌膚，發(fā)為癮疹。癥見皮膚瘙癢，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，伴口干、失眠、多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，符合血虛風(fēng)燥證的辨證要點(diǎn)。鑒別診斷-急性蕁麻疹：起病急，常突然發(fā)作，風(fēng)團(tuán)大小不等，形態(tài)不一，瘙癢劇烈。但急性蕁麻疹病程較短，一般在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)痊愈，而該患者病程較長，超過[X]月/年，故可與之鑒別。-丘疹性蕁麻疹：好發(fā)于兒童，多見于春秋季節(jié)。皮疹為散在或群集的綠豆至花生米大小的紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，頂端常有小水皰，瘙癢劇烈。該患者皮疹以風(fēng)團(tuán)為主，無明顯丘疹及水皰，故可與之鑒別。-多形紅斑：皮疹多形性，可有紅斑、丘疹、水皰、大皰等，典型皮疹為靶形或虹膜狀紅斑。常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。該患者皮疹以風(fēng)團(tuán)為主，無典型靶形或虹膜狀紅斑，且無全身癥狀，故可與之鑒別。治療方案-西醫(yī)治療：-抗組胺藥物：給予氯雷他定片10mg，口服，每日1次；西替利嗪片10mg，口服，每日1次?？菇M胺藥物可通過阻斷組胺與H?受體的結(jié)合，減輕過敏反應(yīng)引起的皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)等癥狀。-糖皮質(zhì)激素：對于癥狀嚴(yán)重、常規(guī)抗組胺藥物治療效果不佳者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如潑尼松片10mg，口服，每日3次，連用3-5天，待癥狀控制后逐漸減量停藥。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏作用，但長期應(yīng)用可能會引起一系列不良反應(yīng)，如滿月臉、水牛背、高血壓、糖尿病等，故需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及療程。-降低血管通透性藥物：維生素C片0.2g，口服，每日3次；葡萄糖酸鈣注射液10ml，加入5%葡萄糖注射液20ml中，緩慢靜脈注射，每日1次。維生素C和葡萄糖酸鈣可降低血管通透性，減輕水腫和風(fēng)團(tuán)的形成。-避免接觸過敏原：告知患者盡量避免接觸塵螨、花粉、海鮮等已知過敏原。如保持室內(nèi)清潔，定期更換床單、被套，使用空氣凈化器；在花粉季節(jié)減少外出，佩戴口罩；避免食用海鮮等易引起過敏的食物。-中醫(yī)治療：-中藥內(nèi)服：以養(yǎng)血祛風(fēng)、潤燥止癢為治法，方選當(dāng)歸飲子加減。具體藥物組成如下：當(dāng)歸12g、川芎10g、白芍15g、生地黃15g、防風(fēng)10g、荊芥10g、何首烏15g、黃芪15g、白蒺藜15g、甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。方中當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃養(yǎng)血活血，滋陰潤燥；防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)止癢；何首烏、黃芪益氣養(yǎng)血；白蒺藜平肝祛風(fēng)；甘草調(diào)和諸藥。-針灸治療：選取曲池、血海、足三里、三陰交等穴位。曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，具有疏風(fēng)清熱、調(diào)和氣血的作用；血海為足太陰脾經(jīng)穴位，有養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢之功；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，能健脾益氣、調(diào)和氣血；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，可滋陰養(yǎng)血、調(diào)和肝脾腎三臟。采用平補(bǔ)平瀉手法，留針20-30分鐘，每周治療2-3次。-中藥外洗：選用苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮各30g，加水煎煮后，取藥液外洗患處，每日1-2次。苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮均有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的作用，外洗可直接作用于皮膚，減輕瘙癢癥狀。治療計劃-第一階段（第1-2周）：-給予氯雷他定片、西替利嗪片口服，聯(lián)合維生素C片、葡萄糖酸鈣注射液靜脈注射，控制過敏癥狀，減輕皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)發(fā)作。-開始服用中藥湯劑當(dāng)歸飲子加減，每日1劑，分2次服。-進(jìn)行針灸治療，每周2-3次。-囑患者避免接觸過敏原，注意休息，調(diào)整作息，飲食清淡，避免食用辛辣、海鮮等刺激性食物。-第二階段（第3-4周）：-根據(jù)患者癥狀改善情況，逐漸減少糖皮質(zhì)激素的用量，直至停藥。-繼續(xù)服用抗組胺藥物及中藥湯劑，觀察癥狀變化。-加強(qiáng)針灸治療，可適當(dāng)增加穴位或調(diào)整針刺手法，增強(qiáng)療效。-指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，避免搔抓，防止皮膚感染。-第三階段（第5-8周）：-若患者癥狀明顯緩解，可逐漸減少抗組胺藥物的用量，如將氯雷他定片改為隔日1次，西替利嗪片改為隔日1次。-繼續(xù)服用中藥湯劑鞏固治療，根據(jù)患者病情變化調(diào)整方劑組成。-進(jìn)行過敏原特異性免疫治療（如塵螨脫敏治療），以提高患者對過敏原的耐受性，減少復(fù)發(fā)。-鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。預(yù)后評估-該患者慢性蕁麻疹診斷明確，經(jīng)過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，大部分患者癥狀可得到有效控制，風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢癥狀減輕。但由于蕁麻疹病因復(fù)雜，部分患者可能會反復(fù)發(fā)作，難以根治。-患者預(yù)后與多種因素有關(guān)，如是否避免接觸過敏原、治療是否規(guī)范、個體體質(zhì)差異等。若患者能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，避免接觸過敏原，堅(jiān)持治療，調(diào)整生活方式，預(yù)后相對較好；反之，若患者不注意生活調(diào)攝，隨意停藥或接觸過敏原，病情可能會反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。健康教育-疾病知識教育：向患者介紹慢性蕁麻疹的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法，使患者對疾病有充分的了解，增強(qiáng)治療信心。-避免接觸過敏原：告知患者盡量避免接觸已知的過敏原，如塵螨、花粉、海鮮等。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，勤曬被褥；在花粉季節(jié)減少外出，佩戴口罩；避免食用辛辣、海鮮、酒類等刺激性食物。-生活方式調(diào)整：建議患者注意休息，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。-皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。選擇溫和、無刺激性的護(hù)膚品，避免使用含有香料、酒精等刺激性成分的化妝品。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不要自行增減藥量或停藥。如在用藥過程中出現(xiàn)不適或疑問，及時咨詢醫(yī)生。-復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診的時間和重要性，囑患者按照治療計劃定期復(fù)診。一般建議患者每周復(fù)診1次，病情穩(wěn)定后可每2-4周復(fù)診1次。復(fù)診時攜帶之前的病歷、檢查報告等資料，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。隨訪記錄-第1周隨訪：患者訴皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)較前減少，程度減輕。睡眠質(zhì)量有所改善，但仍感口干。查體：皮膚可見少量散在風(fēng)團(tuán)，色澤變淡。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，囑患者按時服藥，注意飲食和休息。-第2周隨訪：患者癥狀進(jìn)一步緩解，風(fēng)團(tuán)發(fā)作明顯減少，僅偶爾出現(xiàn)輕微瘙癢。中藥湯劑服用后無明顯不適。查體：皮膚基本恢復(fù)正常，僅遺留少量色素沉著。調(diào)整抗組胺藥物劑量，將氯雷他定片改