2025年急性心力衰竭患者的護(hù)理查房病例介紹患者，男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難伴胸痛2小時(shí)”急診入院?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，平時(shí)血壓控制不佳，最高達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。有冠心病史10年，曾因心絞痛發(fā)作住院治療。2小時(shí)前，患者于活動(dòng)后突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，伴有嚴(yán)重的胸悶、胸痛，疼痛呈壓榨性，向左側(cè)肩背部放射，伴有大汗淋漓、面色蒼白。自服硝酸甘油片后癥狀無緩解，遂由家人急診送入我院。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓200/120mmHg。急性病容，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。心界向左下擴(kuò)大，心率120次/分，律不齊，可聞及奔馬律。肝肋下2cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I2.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）60U/L（正常參考值0-25U/L）。BNP5000pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，ST段壓低，T波倒置。心臟超聲示：左心室增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）25%（正常范圍50%-70%）。初步診斷為急性心力衰竭（泵衰竭），冠心病，高血壓病3級(jí)（極高危）。入院后立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，靜脈注射呋塞米40mg、嗎啡3mg，硝酸甘油持續(xù)靜脈泵入以降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射以增強(qiáng)心肌收縮力。護(hù)理評(píng)估健康史詳細(xì)詢問患者既往的健康狀況，了解到患者高血壓病史15年，未規(guī)律治療，血壓波動(dòng)較大。冠心病史10年，曾有心絞痛發(fā)作史，但患者對(duì)疾病的重視程度不夠，未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。此次發(fā)病前有明顯的活動(dòng)誘因，可能導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)突然加重，誘發(fā)急性心力衰竭。身體狀況1.生命體征：目前患者血壓仍處于較高水平，心率快，呼吸急促，提示心臟功能嚴(yán)重受損，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。持續(xù)的高血壓會(huì)進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，加快心率會(huì)增加心肌耗氧量，不利于心臟功能的恢復(fù)。2.癥狀表現(xiàn)：患者端坐呼吸、口唇發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，表明存在嚴(yán)重的肺淤血，氣體交換功能障礙。心界擴(kuò)大、奔馬律提示心肌收縮力減弱，心臟泵血功能下降。肝大、肝頸靜脈回流征陽性及雙下肢水腫，提示體循環(huán)淤血，右心功能不全。3.活動(dòng)耐力：患者因呼吸困難無法平臥，活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)耐力極差。長時(shí)間的臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因此在病情允許的情況下，應(yīng)盡早評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。心理-社會(huì)狀況患者因突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛，感到極度恐懼和焦慮。對(duì)疾病的預(yù)后充滿擔(dān)憂，害怕病情惡化危及生命。家屬也表現(xiàn)出緊張和不安，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏有效的應(yīng)對(duì)措施。這種不良的心理狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，影響治療效果。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果1.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I和CK-MB升高，提示心肌存在損傷，可能與急性心肌缺血、缺氧有關(guān)。這也進(jìn)一步證實(shí)了患者冠心病的診斷，同時(shí)提示病情較為嚴(yán)重。2.BNP：BNP顯著升高，是診斷心力衰竭及評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。高水平的BNP提示心臟功能嚴(yán)重受損，預(yù)后較差。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速、ST段壓低和T波倒置，提示心肌缺血、缺氧，心臟電活動(dòng)異常。這些改變與患者的冠心病和急性心力衰竭密切相關(guān)。4.心臟超聲：左心室增大、EF值降低，明確了患者存在左心功能不全。EF值25%表明心臟收縮功能嚴(yán)重受損，心臟泵血能力明顯下降。護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺淤血導(dǎo)致氣體交換面積減少、氣體彌散障礙有關(guān)。2.體液過多：與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)。4.恐懼：與突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、胸痛及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成。護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，呼吸平穩(wěn)，動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度維持在正常范圍。2.患者水腫減輕，體重逐漸下降，體液平衡得到改善。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠在病情允許的范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。4.患者恐懼情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其危害。護(hù)理措施氣體交換受損的護(hù)理1.氧療：給予高流量吸氧（6-8L/min），并通過濕化瓶加入20%-30%的乙醇，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善氣體交換。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇、甲床的顏色變化，根據(jù)病情調(diào)整氧流量。定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解患者的氧合情況和酸堿平衡狀態(tài)。2.體位：協(xié)助患者取端坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕肺淤血。同時(shí)，在患者背后及雙下肢墊軟枕，以增加患者的舒適度。3.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)，可進(jìn)行吸痰操作，但要注意操作的輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。4.病情觀察：密切觀察患者的呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，有無呼吸困難加重、喘息等癥狀。同時(shí)，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)生。體液過多的護(hù)理1.飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過2g，以減少水鈉潴留。給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，少量多餐，避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確記錄患者的出入量，每日測量體重，觀察體重的變化情況。2.利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等。注意觀察利尿劑的療效和不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥等）、低血壓等。定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整利尿劑的劑量。3.皮膚護(hù)理：由于患者存在水腫，皮膚容易發(fā)生破損和壓瘡。應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)協(xié)助患者翻身，避免局部皮膚長期受壓。在骨隆突處可使用減壓貼或氣墊床，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；顒?dòng)無耐力的護(hù)理1.休息與活動(dòng)計(jì)劃：在患者病情急性期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，可根據(jù)患者的心臟功能和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，從床上被動(dòng)活動(dòng)開始，如四肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡到床上坐起、床邊站立、床邊行走，最后到室內(nèi)外活動(dòng)。2.活動(dòng)過程中的監(jiān)測：在患者活動(dòng)過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察患者有無心悸、胸悶、呼吸困難等不適癥狀。如患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，讓患者休息，并給予相應(yīng)的處理。3.心理支持：向患者解釋活動(dòng)的重要性和安全性，鼓勵(lì)患者積極參與活動(dòng)。在活動(dòng)過程中，給予患者足夠的關(guān)心和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心?？謶值淖o(hù)理1.心理安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予患者安慰和支持。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，讓患者了解治療措施的目的和意義，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。2.環(huán)境支持：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的治療環(huán)境，減少不良刺激。保持病房的溫度、濕度適宜，光線柔和。安排家屬陪伴患者，給予患者情感上的支持。3.健康教育：向患者和家屬提供有關(guān)疾病的健康教育資料，如心力衰竭的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等，讓患者和家屬對(duì)疾病有更深入的了解，增強(qiáng)患者的自我管理能力。潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心律失常的護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀，如心悸、頭暈、黑矇等。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好除顫器等急救設(shè)備，隨時(shí)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的嚴(yán)重心律失常。2.心源性休克的護(hù)理：密切觀察患者的血壓、尿量、意識(shí)狀態(tài)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心源性休克的早期癥狀。如患者出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立多條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物維持血壓。3.肺部感染的護(hù)理：保持病房空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水進(jìn)行口腔清潔，以減少口腔細(xì)菌滋生。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時(shí)留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。4.下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。必要時(shí)，可使用下肢靜脈血栓預(yù)防裝置，如彈力襪、間歇充氣加壓裝置等。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并進(jìn)行下肢血管超聲檢查，以明確診斷。一旦確診為下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，如臥床休息、抬高患肢、抗凝治療等。護(hù)理評(píng)價(jià)氣體交換情況經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的呼吸困難癥狀逐漸緩解，呼吸頻率恢復(fù)至正常范圍（18-20次/分），動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度維持在正常水平（動(dòng)脈血氧分壓＞80mmHg，血氧飽和度＞95%）。雙肺濕啰音及哮鳴音明顯減少，表明氣體交換功能得到改善。體液平衡情況患者的水腫逐漸減輕，體重下降，每日出入量基本平衡。血清電解質(zhì)水平正常，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況。說明利尿劑的應(yīng)用和飲食控制取得了良好的效果?；顒?dòng)耐力情況患者能夠在他人的協(xié)助下在床邊站立和行走，活動(dòng)耐力逐漸增加?；顒?dòng)過程中未出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等不適癥狀，表明患者的心臟功能和活動(dòng)耐力有所恢復(fù)。心理狀態(tài)患者的恐懼和焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。主動(dòng)詢問疾病的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)注意事項(xiàng)，對(duì)疾病的治療和康復(fù)充滿信心。并發(fā)癥的預(yù)防情況在護(hù)理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了一些潛在并發(fā)癥的先兆癥狀。如通過心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，及時(shí)調(diào)整了抗心律失常藥物的劑量，避免了心律失常的進(jìn)一步加重?；颊呶窗l(fā)生心源性休克、肺部感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，說明護(hù)理措施得當(dāng)，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者和家屬詳細(xì)講解心力衰竭的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施，讓患者和家屬了解疾病的基本知識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過2g。增加蔬菜、水果等富含維生素和纖維素的食物攝入，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。3.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的心臟功能和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免過度勞累。告知患者在活動(dòng)過程中如出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：向患者和家屬詳細(xì)講解藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，讓患者和家屬掌握正確的用藥方法。強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，避免漏服、誤服藥物。定期復(fù)查血藥濃度和肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。5.自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測體重、心率、血壓等指標(biāo)，如體重突然增加、心率加快、血壓異常等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者注意觀察自己的癥狀變化，如呼吸困難加重、水腫加重等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。6.定期復(fù)查：囑患者定期復(fù)查，一般每1-2個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、BNP等，以便及時(shí)了解心臟功能的恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案