2025年醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理考核試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)是（）。A.參保人私有財(cái)產(chǎn)B.社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)基金C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金D.財(cái)政預(yù)算外資金2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員不得少于（）。A.1人B.2人C.3人D.4人3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的（）左右。A.5%B.10%C.15%D.20%4.下列不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍的是（）。A.符合“三目錄”的住院醫(yī)療費(fèi)用B.參保人健康體檢費(fèi)用C.急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用D.器官移植術(shù)后抗排異治療費(fèi)用5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行（）。A.市級(jí)統(tǒng)籌B.省級(jí)統(tǒng)籌C.縣級(jí)統(tǒng)籌D.國(guó)家統(tǒng)籌6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛記藥品用量套取基金，屬于（）行為。A.過(guò)度診療B.虛構(gòu)服務(wù)C.偽造票據(jù)D.誘導(dǎo)住院7.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算編制應(yīng)遵循的核心原則是（）。A.以支定收，收支平衡B.以收定支，收支平衡，略有結(jié)余C.按需分配，保障充分D.結(jié)余留用，超支不補(bǔ)8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是（）。A.單位繳費(fèi)全部劃入B.個(gè)人繳費(fèi)全部劃入+單位繳費(fèi)部分劃入C.財(cái)政補(bǔ)貼D.統(tǒng)籌基金調(diào)劑9.醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核周期一般為（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年10.下列不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的是（）。A.基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)B.次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率C.參保人員異地就醫(yī)比例D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥占比11.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式的核心是（）。A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種打包付費(fèi)D.按床日付費(fèi)12.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以（）。A.暫停其醫(yī)保結(jié)算B.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證C.處違法金額5倍罰款D.追究刑事責(zé)任13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的撥付主體是（）。A.中央財(cái)政B.地方財(cái)政（省、市、縣）C.中央財(cái)政與地方財(cái)政按比例分擔(dān)D.參保人所在單位14.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利息收入應(yīng)（）。A.納入財(cái)政專戶管理B.作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)C.返還參保人個(gè)人賬戶D.用于補(bǔ)充醫(yī)療救助基金15.參保人偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)騙取基金，涉及金額超過(guò)（）的，可能被追究刑事責(zé)任。A.1萬(wàn)元B.2萬(wàn)元C.3萬(wàn)元D.5萬(wàn)元二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入來(lái)源包括（）。A.單位和個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)貼C.利息收入D.滯納金2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的主要手段包括（）。A.智能監(jiān)控B.現(xiàn)場(chǎng)檢查C.大數(shù)據(jù)分析D.社會(huì)監(jiān)督3.下列屬于欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院為未住院患者虛構(gòu)住院記錄B.參保人將醫(yī)保卡借給他人使用C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生為患者開(kāi)具超量藥品4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的環(huán)節(jié)包括（）。A.預(yù)算編制B.預(yù)算執(zhí)行C.預(yù)算調(diào)整D.決算分析5.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出范圍包括（）。A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用C.個(gè)人賬戶不足支付的門診費(fèi)用D.符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用6.醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容通常包括（）。A.基金使用合規(guī)性B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.參保人滿意度D.藥品價(jià)格執(zhí)行情況7.醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的措施包括（）。A.完善支付方式改革B.加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理C.建立基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制D.提高參保繳費(fèi)率8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員的義務(wù)包括（）。A.不得將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用B.不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.不得利用醫(yī)保憑證套取藥品倒賣D.不得要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超量開(kāi)藥9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，具體要求包括（）。A.基金收入存入財(cái)政專戶B.基金支出通過(guò)財(cái)政專戶撥付C.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得直接收支現(xiàn)金D.基金結(jié)余可用于投資股票10.醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能包括（）。A.異常數(shù)據(jù)自動(dòng)預(yù)警B.醫(yī)療行為合理性審核C.基金支出趨勢(shì)預(yù)測(cè)D.參保人身份實(shí)時(shí)驗(yàn)證三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以用于購(gòu)買國(guó)債等穩(wěn)健型金融產(chǎn)品以實(shí)現(xiàn)保值增值。（）2.參保人因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？傤~指標(biāo)，限制參保人住院治療，屬于違規(guī)行為。（）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人私有財(cái)產(chǎn)，可自由繼承和轉(zhuǎn)讓。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，不得調(diào)整。（）6.醫(yī)療保障行政部門可以委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。（）7.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份待遇。（）8.定點(diǎn)藥店銷售生活用品（如洗發(fā)水）并刷醫(yī)保卡結(jié)算，屬于套取基金行為。（）9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口時(shí)，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)足。（）10.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從基金中提取管理費(fèi)用。（）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)基金“三?！惫芾淼木唧w內(nèi)容。2.列舉醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的“三目錄”名稱及其核心作用。3.簡(jiǎn)述DRG/DIP支付方式對(duì)控制基金不合理支出的作用機(jī)制。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保行為后，醫(yī)療保障部門可采取哪些處理措施？（至少列出5項(xiàng)）5.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的主要類型及防范重點(diǎn)。五、案例分析題（共2題，第1題10分，第2題20分，共30分）案例1：某縣醫(yī)保局在日常巡查中發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下問(wèn)題：①將普通感冒患者收治住院，并虛構(gòu)“肺炎”診斷；②為未實(shí)際住院的患者開(kāi)具靜脈注射費(fèi)用；③將中藥飲片“黃芪”串換為“冬蟲(chóng)夏草”（價(jià)格更高）進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。問(wèn)題：（1）該衛(wèi)生院的行為屬于哪類欺詐騙保行為？（4分）（2）根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？（6分）案例2：某市2022年職工醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)如下：-基金收入：12億元（其中單位繳費(fèi)8億元，個(gè)人繳費(fèi)2億元，財(cái)政補(bǔ)貼1億元，利息收入1億元）-基金支出：11.5億元（其中住院支出7億元，門診慢特病支出3億元，其他合規(guī)支出1.5億元）-年初累計(jì)結(jié)余：5億元-統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資：8萬(wàn)元問(wèn)題：（1）計(jì)算2022年末職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余及可支付月數(shù)（保留2位小數(shù)）。（8分）（2）根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，分析該基金運(yùn)行是否存在風(fēng)險(xiǎn)，并說(shuō)明理由。（12分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.B4.B5.B6.B7.B8.B9.D10.C11.C12.A13.C14.A15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.×（交通事故由第三方責(zé)任的，基金不支付）3.√4.×（個(gè)人賬戶屬專項(xiàng)基金，不得自由轉(zhuǎn)讓）5.×（特殊情況可調(diào)整）6.√7.×（不得重復(fù)享受）8.√9.√10.×（管理費(fèi)用由財(cái)政預(yù)算安排）四、簡(jiǎn)答題1.答：“三?！惫芾碇羔t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“專戶存儲(chǔ)、?？顚Ｓ?、專人管理”。專戶存儲(chǔ)即基金存入財(cái)政部門和醫(yī)保部門共同認(rèn)定的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶；?？顚Ｓ眉椿鹬荒苡糜趨⒈Ｈ藛T醫(yī)療費(fèi)用支付，不得挪用；專人管理即配備專業(yè)人員負(fù)責(zé)基金會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督，確保賬實(shí)相符。2.答：“三目錄”包括《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》?！端幤纺夸洝芬?guī)定基金支付的藥品范圍及支付比例，區(qū)分甲類、乙類藥品；《診療項(xiàng)目目錄》明確基金支付的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料；《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》限定住院床位費(fèi)、門急診留觀床位費(fèi)等設(shè)施費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。三者共同規(guī)范基金支出范圍，防止過(guò)度醫(yī)療。3.答：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）均屬于打包付費(fèi)方式。其作用機(jī)制為：根據(jù)病例的疾病診斷、治療方式等因素，將病例分入不同組（或賦予分值），醫(yī)保按組（或分值）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算固定費(fèi)用。若實(shí)際治療成本低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存結(jié)余；若超支則由機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這一機(jī)制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理檢查、用藥和耗材使用，降低次均費(fèi)用，從而控制基金支出。4.答：處理措施包括：①責(zé)令改正并退回騙取的基金；②處騙取金額2-5倍罰款；③暫停醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月；④解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；⑤移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（若構(gòu)成犯罪）；⑥向社會(huì)公開(kāi)曝光；⑦對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處1-5萬(wàn)元罰款。5.答：主要風(fēng)險(xiǎn)類型及防范重點(diǎn)：①收不抵支風(fēng)險(xiǎn)（防范重點(diǎn)：提高參保覆蓋率，合理調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)與比例，強(qiáng)化征繳管理）；②支出不合理風(fēng)險(xiǎn)（防范重點(diǎn)：嚴(yán)格“三目錄”管理，推進(jìn)支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管）；③基金挪用風(fēng)險(xiǎn)（防范重點(diǎn)：落實(shí)“收支兩條線”，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督）；④欺詐冒領(lǐng)風(fēng)險(xiǎn)（防范重點(diǎn)：完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)，鼓勵(lì)社會(huì)舉報(bào)）。五、案例分析題案例1：（1）答：屬于虛構(gòu)服務(wù)、虛假診斷、串換藥品三類欺詐騙保行為。具體表現(xiàn)為虛構(gòu)住院事實(shí)（未實(shí)際住院但收費(fèi)）、偽造疾病診斷（將普通感冒改為肺炎）、串換藥品（將低價(jià)中藥換成高價(jià)中藥）。（2）答：處理措施：①責(zé)令衛(wèi)生院退回騙取的基金；②處騙取金額2-5倍罰款；③暫停該衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月；④由醫(yī)保行政部門向社會(huì)公布該案例；⑤對(duì)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人處1-5萬(wàn)元罰款；⑥若涉及金額較大（如超過(guò)1萬(wàn)元），移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。案例2：（1）計(jì)算：年末累計(jì)結(jié)余=年初結(jié)余+本年收入-本年支出=5億+12億-11.5億=5.5億元?？芍Ц对聰?shù)=年末累計(jì)結(jié)余÷（月均支出）=5.5億÷（11.5億÷12）