2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下哪項不屬于病歷的法定屬性？A.醫(yī)療活動的客觀記錄B.具有法律效力的文書C.僅作為醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制依據(jù)D.患者診療過程的全程反映答案：C2.門（急）診病歷記錄中，對急診患者首次病程記錄的完成時間要求是：A.接診后立即完成B.接診后30分鐘內(nèi)C.接診后1小時內(nèi)D.患者離開前完成答案：A3.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C4.關(guān)于現(xiàn)病史書寫，以下描述錯誤的是：A.需記錄發(fā)病到就診前的詳細病情演變B.應(yīng)包括飲食、睡眠、體重等一般情況變化C.既往類似發(fā)作情況屬于既往史范疇，不應(yīng)在現(xiàn)病史中描述D.需記錄已進行的檢查及結(jié)果答案：C5.首次病程記錄中，"診療計劃"部分不包括：A.擬采取的具體檢查項目B.初步治療方案C.患者預(yù)后評估D.護理級別建議答案：C6.搶救記錄的完成時間要求是：A.搶救結(jié)束后立即完成B.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記D.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)答案：C7.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.手術(shù)醫(yī)師，24小時B.第一助手，12小時C.手術(shù)醫(yī)師，12小時D.麻醉醫(yī)師，24小時答案：A8.關(guān)于知情同意書的簽署，以下符合規(guī)范的是：A.患者意識清醒但文化程度低，由其15歲女兒代簽B.患者昏迷，由其配偶簽署，需注明與患者關(guān)系C.患者拒絕簽署，只需醫(yī)師在病歷中記錄即可D.臨床試驗知情同意書可由實習(xí)醫(yī)師單獨簽署答案：B9.打印病歷的內(nèi)容修改時，正確的做法是：A.直接刪除錯誤內(nèi)容后重新打印B.在錯誤內(nèi)容處劃線，簽署修改者姓名及時間C.使用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容D.由實習(xí)醫(yī)師修改后無需上級醫(yī)師審核答案：B10.關(guān)于新生兒病歷書寫，以下正確的是：A.可將新生兒與母親病歷合并書寫B(tài).需記錄出生時的Apgar評分C.無需記錄母親妊娠及分娩情況D.新生兒姓名可暫用"之女/子"代替，無需后續(xù)補正答案：B11.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日答案：C12.以下哪項不屬于病程記錄內(nèi)容？A.上級醫(yī)師查房意見B.患者心理狀態(tài)變化C.會診記錄D.住院費用清單答案：D13.電子病歷系統(tǒng)需滿足的基本要求不包括：A.具備患者身份識別功能B.支持醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證C.可隨意修改歷史記錄D.具備數(shù)據(jù)備份功能答案：C14.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，以下處理錯誤的是：A.向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況B.患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽署C.緊急情況下無法取得患者或其近親屬意見，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)實施D.只需口頭告知，無需書面簽署答案：D15.關(guān)于病歷修改，以下符合規(guī)范的是：A.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由帶教醫(yī)師直接修改并簽名B.已完成錄入的電子病歷，經(jīng)授權(quán)后可修改原記錄并覆蓋C.上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷，需注明修改時間并簽名D.病歷中錯字可用刮擦方式去除后補正答案：C二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實）、（準(zhǔn)確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）的原則。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、（民族）、（婚姻狀況）、（職業(yè)）、（工作單位）、（住址）、（藥物過敏史）等。3.入院記錄的內(nèi)容包括（一般情況）、（主訴）、（現(xiàn)病史）、（既往史）、（個人史）、（婚育史）、（月經(jīng)史）、（家族史）、（體格檢查）、（輔助檢查）、（初步診斷）、（醫(yī)師簽名）等。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點）、（擬診討論）（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、（診療計劃）三部分。5.搶救記錄應(yīng)詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、（搶救措施）、（參與搶救人員）、（患者生命體征變化）及（搶救效果）等。6.手術(shù)同意書內(nèi)容包括（術(shù)前診斷）、（手術(shù)名稱）、（術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥）、（手術(shù)風(fēng)險）、（患者簽署意見）及（簽名）、（醫(yī)師簽名）等。7.打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員（手寫簽名）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，可獨立簽名后直接歸檔。（×）正確：需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.急診留觀記錄重點記錄觀察期間的病情變化和診療措施，記錄間隔時間根據(jù)病情決定，病情穩(wěn)定患者可每8小時記錄一次。（×）正確：病情穩(wěn)定患者可每12小時記錄一次。3.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。（√）4.患者因交通事故入院，現(xiàn)病史中需記錄受傷的具體時間、地點、原因及現(xiàn)場救治情況。（√）5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（√）6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。（√）7.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽署，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽署。（√）8.病歷中各項記錄的時間應(yīng)當(dāng)采用12小時制，具體到分鐘。（×）正確：采用24小時制，具體到分鐘。9.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（√）10.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。（√）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要求及主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系；④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果；⑤發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。2.試述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要點。答案：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。核心內(nèi)容包括：①病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；③診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。書寫要點：需體現(xiàn)邏輯性，病例特點要提煉關(guān)鍵信息，鑒別診斷要針對可能疾病展開分析，診療計劃要具體可行。3.簡述搶救記錄的書寫規(guī)范及注意事項。答案：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。書寫規(guī)范：①記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；②內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施（如用藥、手術(shù)、搶救設(shè)備使用等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；③搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間，由參加搶救的醫(yī)師簽名。注意事項：需詳細記錄搶救過程中的關(guān)鍵節(jié)點（如心跳驟停時間、電除顫次數(shù)、腎上腺素使用劑量等），補記時不得虛構(gòu)或篡改，上級醫(yī)師參與搶救需在記錄中體現(xiàn)。4.試述知情同意書的法律意義及書寫要求。答案：法律意義：知情同意書是患者行使知情同意權(quán)的書面證明，是醫(yī)療活動合法性的重要依據(jù)，可有效防范醫(yī)療糾紛，明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)。書寫要求：①內(nèi)容需真實、準(zhǔn)確、完整，包括患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等；②語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語；③需由患者本人簽署，特殊情況下由法定代理人或近親屬簽署，需注明與患者關(guān)系；④醫(yī)師需簽名并注明日期時間；⑤患者拒絕簽署時，需在病歷中詳細記錄拒絕理由，由醫(yī)師簽名并注明時間。5.電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷的主要區(qū)別及特殊要求。答案：主要區(qū)別：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，具有可復(fù)制、易檢索、動態(tài)更新等特點；傳統(tǒng)手寫病歷為紙質(zhì)記錄，修改受限。特殊要求：①需具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證和權(quán)限管理，確保操作可追溯；②電子簽名需符合《電子簽名法》要求；③數(shù)據(jù)存儲需安全，定期備份防止丟失；④修改時需保留原記錄痕跡，顯示修改人、修改時間及修改內(nèi)容；⑤需具備患者身份識別功能，避免記錄混淆；⑥需與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）等對接，保證數(shù)據(jù)一致性。五、案例分析題（共20分）案例：患者張某，男，65歲，因"突發(fā)胸痛2小時"急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為"急性冠脈綜合征"，擬行急診PCI手術(shù)?；颊咭庾R清楚，但因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險拒絕簽署手術(shù)同意書，要求保守治療。其兒子（30歲，在場）強烈要求手術(shù)，認(rèn)為保守治療風(fēng)險更高。問題1：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，此時應(yīng)如何處理？（10分）答案：①醫(yī)師應(yīng)向患者充分說明病情（急性冠脈綜合征的危險性）、擬行手術(shù)（PCI）的必要性、手術(shù)風(fēng)險及保守治療的潛在風(fēng)險；②患者具有完全民事行為能力，應(yīng)尊重其自主選擇權(quán)；③患者拒絕手術(shù)時，醫(yī)師需在病歷中詳細記錄患者拒絕的理由（如"患者表示擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，堅持選擇保守治療"），并由患者本人簽署"拒絕手術(shù)知情同意書"；④若患者因文化程度低無法書寫，可由醫(yī)師代寫拒絕聲明，患者按手印確認(rèn)，同時記錄在場見證人員（如家屬、護士）；⑤患者兒子雖要求手術(shù)，但無替代患者簽署的權(quán)利（除非患者授權(quán)或患者無民事行為能力），因此不能強制簽署；⑥需繼續(xù)記錄后續(xù)保守治療的方案及病情觀察措施，并密切監(jiān)測患者病情變化，若病情惡化需再次評估患者意愿。問題2：假設(shè)患者在保守治療過程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。請簡述死亡記錄的書寫要點。（10分）答案：①記錄時間：應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；②一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及具體時間（精確到分鐘）；③入院情況：簡要描述入院時的主訴、陽性體征及輔助檢查結(jié)果（如胸痛2小時，