2025年病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄重點記錄的內容不包括：A.患者病情變化B.生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)C.上級醫(yī)師查房意見D.患者離院時的飲食偏好2.住院病歷中，入院記錄應當于患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的核心內容不包括：A.病例特點B.既往用藥史C.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）D.診療計劃4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記，并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時5.手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應當由誰審核簽名？A.科主任B.護士長C.術者D.麻醉醫(yī)師6.病歷書寫中，“主訴”的定義是：A.患者本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)時間B.患者所有既往疾病的總結C.醫(yī)生對患者病情的初步判斷D.護理記錄中的觀察重點7.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限，其修改痕跡應當：A.完全覆蓋原內容B.可查詢、可追溯C.僅保留最近三次修改D.由科主任統(tǒng)一管理8.下列關于病歷修改的描述，正確的是：A.可以使用修正液覆蓋錯誤內容B.錯字應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨C.上級醫(yī)師修改病歷時無需簽名D.實習醫(yī)師書寫的病歷無需帶教醫(yī)師審核9.死亡記錄應當在患者死亡后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時10.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內容？A.起病的時間、地點、誘因B.月經(jīng)生育史C.主要癥狀的特點及演變D.診療經(jīng)過及效果二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、______。2.門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息；急診病歷書寫就診時間應當具體到______。3.入院記錄的內容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、______、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名等。4.首次病程記錄中，“病例特點”應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例______的特點。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由______醫(yī)師書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。6.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后______小時內完成。7.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，記錄應當由______審核簽名。8.手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書，內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和______簽名等。9.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫______。10.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用______小時制記錄。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）2.患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）3.搶救記錄內容應當包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。（）4.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其效力等同于手寫簽名或蓋章。（）5.主訴可以使用診斷性術語，如“高血壓3年”。（）6.現(xiàn)病史中，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱可以使用不規(guī)范的簡稱。（）7.轉入記錄是指患者因病情需要轉入他科，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉入科室醫(yī)師書寫的記錄，應當在轉入后24小時內完成。（）8.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。（）9.病歷中需書寫的“初步診斷”可以僅寫病名，無需寫疾病編碼。（）10.醫(yī)療機構可以按照病歷書寫基本規(guī)范要求，結合實際情況制定本機構病歷書寫具體細則。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內容及要求。2.試述手術記錄與術后首次病程記錄的區(qū)別。3.電子病歷的基本要求有哪些？五、案例分析題（16分）患者張某，男，65歲，因“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月15日10:30急診入院。急診醫(yī)師接診后，未立即書寫病歷，而是先開具心電圖檢查（結果提示ST段抬高），11:00返回診室補寫病歷，主訴記錄為“胸悶3年，胸痛2小時”；現(xiàn)病史中僅描述“3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；2小時前胸痛，未處理”；既往史記錄“高血壓史，具體不詳”；體格檢查未記錄血壓值；首次病程記錄由實習醫(yī)師李某書寫，未經(jīng)過帶教醫(yī)師審核；12:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于12:30死亡，搶救記錄于13:40補寫，僅記錄“患者突發(fā)心跳驟停，予胸外按壓、電除顫1次，搶救無效死亡”，未注明補記時間；死亡記錄于10月16日15:00完成。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》分析上述病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說明依據(jù)。參考答案一、單項選擇題1.D2.C3.B4.C5.C6.A7.B8.B9.C10.B二、填空題1.規(guī)范2.分鐘3.婚育史4.特征性5.實習6.487.主持人8.上級醫(yī)師9.日期時間10.24三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.×（主訴應使用癥狀、體征描述，避免診斷性術語）6.×（應使用規(guī)范名稱）7.×（轉入記錄應在轉入后24小時內完成，但轉入記錄應為轉入科室醫(yī)師書寫，原科室書寫的是轉出記錄）8.√9.√（初步診斷可僅寫病名，編碼非必須）10.√四、簡答題1.現(xiàn)病史的書寫內容及要求：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：（1）起病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因；（2）主要癥狀特點：癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及與體位、活動、飲食的關系；（3）病情發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關的伴隨癥狀，陰性癥狀（即未出現(xiàn)但需鑒別的癥狀）也應記錄；（5）診療經(jīng)過：發(fā)病后到入院前，在院外接受檢查與治療的詳細情況（包括檢查結果、藥物名稱、劑量、用法及效果）；（6）一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況；（7）與本次疾病無緊密關系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。要求：內容詳實、邏輯清晰、重點突出，避免遺漏關鍵信息，使用規(guī)范醫(yī)學術語。2.手術記錄與術后首次病程記錄的區(qū)別：（1）記錄主體不同：手術記錄由術者或第一助手書寫（需術者審核簽名）；術后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（2）內容側重不同：手術記錄是手術全過程的詳細記錄，包括手術時間、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術步驟、術中出現(xiàn)的情況及處理、術中用藥、輸血輸液情況、手術標本處理、術后注意事項等，需客觀、完整、準確；術后首次病程記錄是術后即時對患者病情及診療的總結，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、術中情況（如出血、輸血、特殊處理）、術后患者生命體征、清醒狀態(tài)、切口情況、引流情況、術后處理措施（如監(jiān)護、用藥、補液、引流管管理）及下一步診療計劃等，需重點突出病情評估與后續(xù)處理。（3）時限要求不同：手術記錄應在術后24小時內完成；術后首次病程記錄應在術后即時完成（通常接臺手術可稍延遲，但需及時補記）。3.電子病歷的基本要求：（1）系統(tǒng)要求：電子病歷系統(tǒng)應當具備用戶身份標識、操作權限控制、數(shù)據(jù)安全存儲、修改痕跡保留（可查詢、可追溯）、電子簽名等功能，符合《電子簽名法》要求；（2）內容要求：電子病歷內容應當與紙質病歷一致，包括門（急）診病歷、住院病歷等，需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的內容與格式；（3）修改規(guī)范：電子病歷修改應當保留原內容，顯示修改時間、修改人信息，確保原記錄清晰可辨；（4）歸檔管理：電子病歷歸檔后原則上不得修改，確需修改的應經(jīng)醫(yī)療機構相關部門批準并保留修改痕跡；（5）安全保密：嚴格保護患者隱私，防止電子病歷數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。五、案例分析題不規(guī)范之處及依據(jù)：1.急診病歷未及時完成：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十條，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。本例中，醫(yī)師先開具檢查后補寫病歷，違反“及時完成”要求。2.主訴書寫不規(guī)范：主訴應包含癥狀、體征及持續(xù)時間，本例“胸悶3年，胸痛2小時”雖符合基本要素，但未體現(xiàn)“加重”這一關鍵變化（原主訴為“反復胸悶3年，加重伴胸痛2小時”），遺漏了“加重”這一重要信息，導致主訴未能準確反映病情演變。3.現(xiàn)病史內容不完整：現(xiàn)病史需詳細記錄起病誘因、癥狀特點、診療經(jīng)過等。本例中“未診治”“未處理”過于籠統(tǒng)，未記錄3年間胸悶的發(fā)作頻率、程度、緩解方式（如休息或用藥），胸痛的性質（壓榨性、針刺樣等）、部位、放射情況、與活動的關系，以及院外是否就診或用藥等關鍵信息；同時未記錄發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、二便）。4.既往史記錄不規(guī)范：既往史應記錄“高血壓史”的具體情況，如確診時間、最高血壓值、用藥情況（藥物名稱、劑量、效果）、是否規(guī)律監(jiān)測血壓等，本例“具體不詳”屬于信息缺失，違反“準確”原則。5.體格檢查遺漏關鍵數(shù)據(jù)：血壓是心血管疾病患者的重要生命體征，本例未記錄血壓值，導致體格檢查不完整，影響病情評估。6.首次病程記錄未經(jīng)過審核：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第八條，實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本機構注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名。本例中實習醫(yī)師李某書寫的首次病程記錄未由帶教醫(yī)師審核簽名，違反規(guī)范。7.搶救記錄補記超時限且內容不完整：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，因搶救未能及時書寫病歷時，應在搶救結