2025年2025年病歷書寫規(guī)范試題及答案(范文)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄中，"病例特點(diǎn)"部分的核心要求是：A.全面復(fù)制現(xiàn)病史內(nèi)容B.提煉與診斷相關(guān)的關(guān)鍵信息C.詳細(xì)記錄患者社會(huì)關(guān)系D.重點(diǎn)描述家屬主訴3.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，下列哪項(xiàng)符合要求？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷時(shí)，由帶教醫(yī)師代簽B.主治醫(yī)師修改病歷時(shí)用藍(lán)色墨水筆C.進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院授權(quán)后可單獨(dú)簽名D.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)僅簽署姓氏4.門（急）診病歷記錄中，搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限為：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)D.搶救結(jié)束后8小時(shí)5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)6.下列哪項(xiàng)屬于主觀病歷資料？A.體溫單B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料7.現(xiàn)病史書寫中，"診療經(jīng)過"應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.患者自行服用的保健品B.外院未明確診斷的檢查結(jié)果C.院外使用的具體藥物名稱、劑量及療效D.家屬對治療的主觀評價(jià)8.新生兒病歷中，"胎次、產(chǎn)次"的記錄要求是：A.僅記錄本次妊娠情況B.記錄母親所有妊娠次數(shù)及分娩情況C.僅記錄活產(chǎn)次數(shù)D.記錄末次妊娠情況9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)10.關(guān)于病歷修改規(guī)范，下列哪項(xiàng)正確？A.錯(cuò)字處直接刮擦后修改B.修改時(shí)注明修改時(shí)間并簽名C.上級醫(yī)師可隨意覆蓋下級醫(yī)師記錄D.電子病歷修改后無需保留原記錄二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語C.文字工整、字跡清晰D.上級醫(yī)師需全面重寫下級醫(yī)師記錄2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者飲食偏好3.手術(shù)同意書中需明確告知患者的內(nèi)容包括：A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.替代治療方案C.手術(shù)費(fèi)用預(yù)估D.主刀醫(yī)師學(xué)術(shù)背景4.出院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.入院情況B.診療經(jīng)過C.出院診斷D.出院后注意事項(xiàng)5.電子病歷的基本要求包括：A.具備修改痕跡保留功能B.符合衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)C.無需身份認(rèn)證D.確保信息安全三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，能反映疾病主要特征。（）2.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，可用紅色墨水筆，并在修改處簽名。（）3.急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施。（）4.死亡病例討論記錄可在討論結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)完成。（）5.門診病歷中，對患者拒絕檢查的情況無需記錄。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。2.試述病程記錄的主要內(nèi)容及書寫要求。3.列舉手術(shù)記錄應(yīng)包含的核心內(nèi)容。4.說明搶救記錄與一般病程記錄的區(qū)別及特殊要求。五、案例分析題（23分）請分析以下模擬病歷中的不規(guī)范之處，并給出修改建議?；颊邚垺痢?，男，65歲，因"咳嗽、咳痰3天"于2023年10月15日10:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李×于10月15日16:00完成入院記錄，記錄內(nèi)容如下：主訴：咳嗽、咳痰?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色痰，量不多，未予重視。今日來院就診，門診查血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。既往史：體健。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日。體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP未測。神清，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。初步診斷：急性支氣管炎。醫(yī)師簽名：李×2023.10.15（注：帶教醫(yī)師王××于10月15日17:00審核病歷，未做修改簽名）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.答案：B解析：首次病程記錄的"病例特點(diǎn)"需提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查中與診斷相關(guān)的關(guān)鍵信息，而非簡單復(fù)制。3.答案：C解析：進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其勝任本專業(yè)工作的，方可單獨(dú)簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)師需由帶教醫(yī)師審核簽名，不能代簽；上級醫(yī)師修改需用紅筆并簽署全名及修改時(shí)間。4.答案：C解析：門（急）診搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。5.答案：D解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.答案：B解析：主觀病歷包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等；客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等。7.答案：C解析：現(xiàn)病史中的"診療經(jīng)過"需具體記錄院外接受過的檢查、治療（包括藥物名稱、劑量、療程及效果）、手術(shù)方式及術(shù)后情況等。8.答案：B解析：新生兒病歷應(yīng)記錄母親孕次、胎次、孕周、分娩方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)）、出生時(shí)評分等，需全面反映妊娠史。9.答案：C解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另需完成死亡病例討論記錄。10.答案：B解析：病歷修改需用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名；電子病歷需保留修改痕跡。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：病歷書寫要求客觀真實(shí)，規(guī)范使用術(shù)語，文字工整；上級醫(yī)師應(yīng)審核修改而非全面重寫。2.答案：ABC解析：首次病程記錄包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃；患者飲食偏好屬于一般情況，非核心內(nèi)容。3.答案：AB解析：手術(shù)同意書需告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等；費(fèi)用預(yù)估和醫(yī)師學(xué)術(shù)背景非必須內(nèi)容（但需說明術(shù)者資質(zhì)）。4.答案：ABCD解析：出院記錄應(yīng)包括入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。5.答案：ABD解析：電子病歷需具備身份認(rèn)證、修改痕跡保留、符合信息標(biāo)準(zhǔn)及安全要求。三、判斷題1.√（主訴應(yīng)簡明，一般不超過20字，能反映疾病本質(zhì)）2.√（上級醫(yī)師修改用紅筆，簽署姓名及修改時(shí)間）3.√（急診留觀記錄需重點(diǎn)記錄病情變化及診療措施）4.×（死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成記錄）5.×（需記錄患者拒絕檢查的情況及醫(yī)師告知內(nèi)容）四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況與患病時(shí)間：包括起病急緩、誘因或原因、具體時(shí)間（年/月/日/時(shí)）；②主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；③病情發(fā)展與演變：癥狀的變化（加重/減輕）及新癥狀的出現(xiàn)；④伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀（鑒別診斷意義）；⑤診療經(jīng)過：院外檢查（結(jié)果）、治療（藥物名稱/劑量/療程/效果）、手術(shù)情況；⑥一般情況：發(fā)病后的精神、飲食、睡眠、體重、大小便等全身情況；⑦與鑒別診斷相關(guān)的陰性資料。2.病程記錄主要內(nèi)容及要求：內(nèi)容包括：①患者病情變化（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）；②重要的輔助檢查結(jié)果及分析；③上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見；④所采取的診療措施及效果；⑤特殊檢查、治療的同意書簽署情況；⑥患者及家屬的病情溝通記錄；⑦住院期間診療計(jì)劃的調(diào)整及理由。要求：①及時(shí)書寫（病危患者隨時(shí)記錄，至少1次/日；病重患者至少2次/日；病情穩(wěn)定患者至少1次/3日）；②內(nèi)容真實(shí)連貫，體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化；③上級醫(yī)師查房記錄需在48小時(shí)內(nèi)完成，記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及具體意見；④記錄需使用規(guī)范術(shù)語，避免主觀臆斷。3.手術(shù)記錄核心內(nèi)容：①一般信息：手術(shù)日期、時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名；②麻醉方式及效果；③手術(shù)經(jīng)過：切口部位、方式，探查情況（重要臟器的大小、顏色、質(zhì)地），病變部位及性質(zhì)，切除范圍，吻合方式，術(shù)中出血及輸血情況，放置引流的部位及數(shù)量；④術(shù)中特殊處理（如意外情況及應(yīng)對措施）、使用的特殊材料（如植入物的名稱、型號(hào)）；⑤術(shù)中送檢標(biāo)本情況（病理/細(xì)菌培養(yǎng)等）；⑥術(shù)后患者一般情況（生命體征、意識(shí)狀態(tài)）。4.搶救記錄與一般病程記錄的區(qū)別及特殊要求：區(qū)別：搶救記錄是對患者病情危重、需要緊急搶救的診療過程的詳細(xì)記錄，需體現(xiàn)搶救的時(shí)效性和關(guān)鍵措施；一般病程記錄是對日常病情變化的記錄。特殊要求：①記錄時(shí)間精確到分鐘；②內(nèi)容需包括搶救起始時(shí)間、參加人員（姓名及職稱）、搶救措施（具體操作步驟、用藥名稱/劑量/給藥途徑）；③患者生命體征的變化（如心跳、呼吸、血壓、血氧飽和度的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)）；④搶救效果（是否恢復(fù)自主心跳、意識(shí)狀態(tài)改善情況）；⑤未成功搶救的，需記錄死亡時(shí)間及死亡原因；⑥因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間及補(bǔ)記人。五、案例分析題不規(guī)范之處及修改建議：1.主訴不規(guī)范：原記錄："咳嗽、咳痰"。問題：未體現(xiàn)時(shí)間及癥狀程度（如"咳嗽、咳白痰3天"）。修改建議：主訴應(yīng)包含癥狀、時(shí)間，可改為"咳嗽、咳白色痰3天"。2.現(xiàn)病史不完整：①未記錄病情演變（如是否發(fā)熱、痰量變化）；②未記錄院外診療經(jīng)過（是否自行用藥及效果）；③未記錄伴隨癥狀（如是否咽痛、胸悶）。修改建議：補(bǔ)充"3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，漸咳白色黏痰，每日約10ml，無發(fā)熱、胸痛；自行服用'復(fù)方甘草片'（具體劑量不詳），效果不明顯；今日咳嗽加重，伴咽痛，無氣促、咯血"。3.體格檢查遺漏關(guān)鍵項(xiàng)目：原記錄："BP未測"。問題：入院記錄必須測量并記錄血壓。修改建議：補(bǔ)充"BP130/80mmHg"（假設(shè)實(shí)測值）。4.輔助檢查記錄不規(guī)范：原記錄："門診查血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞78%"。問題：未注明檢查時(shí)間（如"2023年10月15日門診查血常規(guī)：WBC12×10?/L，NEUT%78%"）。修改建議：補(bǔ)充檢查時(shí)間及具體項(xiàng)目名稱（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比）。5.醫(yī)師簽名不規(guī)范：原記錄：僅實(shí)習(xí)醫(yī)師李×簽名，帶教醫(yī)師未審核簽名。問題：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名。修改建議：帶教醫(yī)師王××應(yīng)在"醫(yī)師簽名"處簽署全名，格式為"李×王××（審）2023.10.1517:00"。6.入院記錄完成時(shí)間超時(shí)：原記錄：患者10:00入院，記錄16:00完成（間隔6小時(shí)，符合要求），但需注意若為急診入院，需在8小時(shí)內(nèi)完成；此案例無超時(shí)，但需確認(rèn)是否符合"24小時(shí)內(nèi)完成"的基本要求（本例符合）。7.初步診斷依據(jù)不充分