2025年病歷競(jìng)賽試題及答案一、病歷摘要患者信息：男性，63歲，退休教師，因“突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)，加重伴大汗1小時(shí)”于2023年10月15日14:00急診入院?，F(xiàn)病史患者3小時(shí)前午餐后（進(jìn)食油膩食物）無(wú)明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難?；颊咦苑跋跛岣视?片”（0.5mg舌下含服），10分鐘后疼痛無(wú)緩解，未予重視。1小時(shí)前疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，伴全身大汗、乏力，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，遂由家屬急診送醫(yī)。發(fā)病以來(lái)，精神差，未進(jìn)食，未排便，尿量正常。既往史高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-12mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦梗死病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史吸煙30年，20支/日，未戒；偶爾飲酒（白酒約50ml/周）；否認(rèn)毒物接觸史。體格檢查T(mén)36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。輔助檢查（急診）1.心電圖（14:10）：竇性心律，心率102次/分；V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。2.心肌損傷標(biāo)志物（14:20）：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）0.35ng/ml（參考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值0-24U/L）。3.血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞82%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L。4.凝血功能：PT12.5秒（參考值11-14秒），APTT35秒（參考值25-35秒），D-二聚體0.5μg/ml（參考值<0.5μg/ml）。5.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?92mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。6.血糖：12.5mmol/L（隨機(jī)）。7.胸部X線：雙肺紋理增多，心影大小正常，未見(jiàn)氣胸或滲出影。二、競(jìng)賽問(wèn)題1.請(qǐng)給出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請(qǐng)簡(jiǎn)述鑒別要點(diǎn)。3.為明確診斷及指導(dǎo)治療，需進(jìn)一步完善哪些檢查？4.請(qǐng)制定該患者的急診處理原則（需具體到藥物、劑量及操作）。三、答案詳解問(wèn)題1：初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipI級(jí)；③高血壓病3級(jí)（很高危）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：-癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)，伴左肩背部放射，含服硝酸甘油無(wú)效，疼痛加重伴大汗（典型心肌缺血癥狀）。-心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（對(duì)應(yīng)前壁心肌損傷），II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對(duì)應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像改變），aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（提示左主干或前降支近端病變可能）。-心肌損傷標(biāo)志物：hs-cTnI顯著升高（0.35ng/ml>0.04ng/ml），雖CK-MB未超過(guò)上限，但心肌梗死早期（發(fā)病3小時(shí)）肌鈣蛋白敏感性更高，符合心肌壞死動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。（2）心功能KillipI級(jí)：雙肺未聞及濕啰音，無(wú)心力衰竭臨床表現(xiàn)（Killip分級(jí)依據(jù)肺部啰音范圍，I級(jí)無(wú)啰音）。（3）高血壓病3級(jí)（很高危）：既往最高血壓180/110mmHg（≥180/110mmHg為3級(jí)），合并糖尿病（很高危分層因素）。（4）2型糖尿病：既往明確診斷，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，隨機(jī)血糖12.5mmol/L（>11.1mmol/L）。問(wèn)題2：鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)需與以下疾病鑒別：（1）主動(dòng)脈夾層：-鑒別要點(diǎn)：疼痛常呈“撕裂樣”，突發(fā)劇烈，可向背部、腹部放射；血壓可不對(duì)稱(chēng)（雙上肢血壓差>20mmHg）；心電圖無(wú)ST段抬高（除非夾層累及冠脈開(kāi)口）；胸部增強(qiáng)CT或主動(dòng)脈超聲可見(jiàn)內(nèi)膜片。本例疼痛為壓榨樣，雙上肢血壓對(duì)稱(chēng)，心電圖有ST段抬高，暫不支持。（2）肺血栓栓塞癥：-鑒別要點(diǎn)：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)史等高危因素；表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血（“三聯(lián)征”）；心電圖常出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ（I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），D-二聚體顯著升高（常>5μg/ml）；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?<80mmHg）。本例無(wú)明確高危因素，D-二聚體僅0.5μg/ml（臨界值），PaO?92mmHg正常，心電圖無(wú)典型SⅠQⅢTⅢ，不支持。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：-鑒別要點(diǎn)：疼痛持續(xù)時(shí)間通常<30分鐘，含服硝酸甘油可緩解；心肌損傷標(biāo)志物（hs-cTnI、CK-MB）正常。本例疼痛持續(xù)>3小時(shí)，硝酸甘油無(wú)效，hs-cTnI升高，已符合心肌梗死診斷。（4）張力性氣胸：-鑒別要點(diǎn)：多有劇烈咳嗽、提重物等誘因；表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，氣管向健側(cè)偏移；胸部X線可見(jiàn)肺壓縮影。本例呼吸音清，胸部X線無(wú)氣胸征象，可排除。（5）胃食管反流?。?鑒別要點(diǎn)：疼痛常與體位相關(guān)（如平臥加重），伴反酸、燒心，服用抑酸藥可緩解；心電圖無(wú)ST段改變，心肌酶正常。本例疼痛為壓榨樣、放射痛，心電圖及心肌酶異常，不支持。問(wèn)題3：需進(jìn)一步完善的檢查（1）動(dòng)態(tài)心肌損傷標(biāo)志物：每2-4小時(shí)復(fù)查hs-cTnI、CK-MB，觀察其動(dòng)態(tài)升高（心肌梗死時(shí)hs-cTnI通常于3-4小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰）。（2）超聲心動(dòng)圖：評(píng)估前壁心肌運(yùn)動(dòng)情況（是否有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及是否合并乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥。（3）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：明確梗死相關(guān)動(dòng)脈（前降支近端可能性大），指導(dǎo)血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）。（4）BNP/NT-proBNP：評(píng)估心功能（雖目前KillipI級(jí)，但早期BNP升高提示潛在心功能不全風(fēng)險(xiǎn)）。（5）肝腎功能、電解質(zhì)：指導(dǎo)藥物選擇（如抗凝藥劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整）。（6）下肢靜脈超聲：排查深靜脈血栓（雖肺栓塞可能性低，但長(zhǎng)期高血壓、糖尿病為高凝狀態(tài)，需警惕）。問(wèn)題4：急診處理原則（1）一般治療：-絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、ST段變化）；-吸氧（維持SpO?≥95%）；-建立靜脈通道；-疼痛管理：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧），必要時(shí)5-15分鐘重復(fù)，總量≤15mg。（2）抗血小板治療（需在癥狀出現(xiàn)后盡早給予）：-負(fù)荷劑量：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，減少血栓素A2生成）；替格瑞洛180mg嚼服（P2Y12受體抑制劑，起效快于氯吡格雷）；-維持劑量：阿司匹林100mgqd長(zhǎng)期口服；替格瑞洛90mgbid（至少12個(gè)月，除非出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高）。（3）抗凝治療：-普通肝素：首劑60U/kg靜脈注射（最大4000U），繼以12U/kg/h靜脈泵入（最大1000U/h），維持APTT為50-70秒（適用于計(jì)劃行PCI患者）；-或依諾肝素：1mg/kg皮下注射（q12h），需注意腎功能（CrCl<30ml/min時(shí)調(diào)整劑量）。（4）再灌注治療（關(guān)鍵措施，需在“時(shí)間就是心肌”原則下盡快實(shí)施）：-評(píng)估發(fā)病時(shí)間：患者發(fā)病3小時(shí)（<12小時(shí)），符合再灌注治療適應(yīng)癥；-優(yōu)先選擇直接PCI（若就診醫(yī)院具備24小時(shí)PCI能力且能在90分鐘內(nèi)完成）：盡快行CAG，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈（前降支）行球囊擴(kuò)張+支架置入；-若無(wú)法立即PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>120分鐘），則行靜脈溶栓治療：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg方案（8mg靜脈注射，42mg靜脈滴注1小時(shí)），溶栓后3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院行“補(bǔ)救性PCI”。（5）控制血壓及心率：-目標(biāo)血壓：收縮壓130-140mmHg（避免過(guò)低影響冠脈灌注），可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）：初始2.5-5mg靜脈注射（緩慢，監(jiān)測(cè)心率、血壓），若耐受則改為25-50mgbid口服（目標(biāo)心率50-60次/分，降低心肌耗氧）；-若β受體阻滯劑禁忌（如哮喘），可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如地爾硫?30mgtid）。（6）控制血糖：-患者隨機(jī)血糖12.5mmol/L（應(yīng)激狀態(tài)下可升高），予胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h起始），目標(biāo)血糖8-10mmol/L（避免低血糖）；病情穩(wěn)定后過(guò)渡至皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素）。（7）其他治療：-他汀類(lèi)藥物：阿托伐他汀40mgqn（強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊）；-ACEI